石家庄市劳动和社会保障局文件

市劳社[2004]102号
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关于印发《市属原未享受公费医疗的企
事业单位离休干部就诊用药报销暂行办法》的通知

市属各企事业单位、各医保定点单位：
　　《市属原未享受公费医疗的企事业单位离休干部就诊、用药、报销暂行办法》（市劳社〔2004〕102号）实施以来，在规范企事业单位离休干部医疗管理、保证离休干部身体健康方面发挥了重要作用。为了加强市属企事业单位离休干部医疗管理，规范定点医疗机构、定点药店的服务行为，保证医药费统筹基金合理使用，现就完善《市属原未享受公费医疗的企事业单位离休干部就诊、用药、报销暂行办法》提出如下补充意见：
　　一、离休干部门诊就医、购药、住院管理
离休干部门诊就医、购药和住院应选择1家一级及以上非营利性定点医疗机构，定点的医疗机构确定后一个年度内不变。确需转诊治疗的，经定点的医疗机构同意，并报市医保中心备案。
　　离休干部门诊取药应在本人选择的定点医疗机构，坚持“见面诊断、对症用药”原则。因患重病本人不能到定点医疗机构门诊就医，需要由亲属代取药品的，由其亲属在处方上注明本人姓名及关系。定点医疗机构确无患者所购药品需外购时，必须持该医疗机构执业医师开具的处方，并加盖医疗机构药房和医保科章。
　　离休干部在我市本人定点医院住院不交住院押金，出院需要继续用药的，可带与病情相符合的口服治疗药品，带药量原则上不超过半月量。离休干部住院期间一般不应再发生门诊医疗费用。
　　离休干部在我市本人选择的定点医疗机构住院时，因条件所限需到其他医院进行特殊检查治疗时，可由本定点医疗机构填写《外检（治）审批表》，主治医师签字，医保科同意方可去外院检查治疗。离休干部出院后，由单位主管人员持离休干部《外检（治）审批表》、外检（治）报告单及收据、出院记录和住院收据到市医保经办机构报销外检（治）费用。
　　离休干部因病情需要转诊、转院，由本人定点医疗机构副主任及其以上医师提出建议，并填写转诊、转院申请表，经本人定点医疗机构医保科同意，报经市医保经办机构审备后可以转往省以上及北京、天津、上海市级医院及卫生部部属医院。不得转往各类企业医院、中外合资医院、集体所有制医疗机构、社会办医和个体诊所。
　　离休干部因病情需要，使用高额一次性医用材料或人工器官，如支架、球囊、起搏器、吻合器、人工关节、白内障超声乳化等，由本人定点医疗机构主治医师填写《大额诊疗项目审批表》，报市医保经办机构审核。凡使用进口材料或器官的，报销费用不得超过国内相似类型医用材料或人工器官的最高价格。
离休干部易地安置的，可在易地医疗保险定点医疗机构范围内，选择一个一级以上（含一级）的医疗机构作为本人的定点医疗机构。于每年11月30日前将填写的《易地安置人员定点医疗机构申请表》报市医疗保险经办机构。易地定点一个年度内不变。
离休干部患有特殊疾病，即：癌症、脏器移植、肾功能衰竭，需长期进行透析的，需提供诊断证明资料、病理报告、填写特殊疾病登记表，报市医疗保险经办机构备案。
　　二、离休干部医药费报销
　　离休干部因急症或抢救，在本人非定点医疗机构发生的医疗费到市医疗保险经办机构报销时，需提供急诊抢救诊断证明、全部病历资料复印件及住院医疗费用明细单。
　　离休干部门诊医疗费坚持月报销制度。每月由单位主管人员将每个离休干部上月门诊医疗费按购药时间顺序整理并附定点医疗机构处方和本人病历本，于每月1至5日送市医疗保险经办机构审核报销。无特殊原因，隔月医疗费不予报销。
　　三、离休干部医疗服务管理
　　定点医疗机构要积极开展医德医风教育，健全内部管理规章制度，定期对医务人员执行有关政策规定情况进行监督检查。对违反规定，造成医保基金浪费、流失的要给予通报批评、行政处分等处理。定点医疗机构要为离休干部搞好服务。承办离休干部医疗保障的定点医疗机构，必须设置并标明为离休干部服务的窗口，做到挂号、诊治、交费、取药、住院“五优先”，医院设施要齐全，具备紧急抢救的设备及救护车辆。
　　承办离休干部医疗服务的定点医疗机构，应明确3-6名医疗技术水平高、医德医风好的医务人员为离休干部搞诊治服务。并将这些医务人员手迹名单报市医疗保险经办机构备案。
　　定点医疗机构严格执行诊疗常规、坚持入院标准，不得将不符合入院标准的收入院治疗或任意延长患者住院时间。采用挂床住院、伪造病历、重复检查、开大处方等违反规定所发生的费用，由定点医疗机构负责。
　　市医疗保险经办机构要对承担离休干部医疗服务的定点医疗机构的医疗管理和服务情况加强日常监管。对违反规定的定点医疗机构，及时责令其改正，逾期不改的终止协议的执行；情节严重的取消其定点资格。
　　市医疗保险经办机构要严格执行市属企业、事业单位离休干部医疗保障管理有关规定，自觉接受有关部门的监督。工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等造成离休干部医疗保障基金流失浪费的，除追回流失的基金或非法所得外，视情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
市属各企事业单位主管离休干部医疗保障人员，要积极热情为离休干部搞好服务，及时与离休干部联系沟通。帮助他们解决在就医、医疗费报销中的实际问题。在离休干部医疗费报销过程中，对他们的IC卡搞好保管工作。对转借他人使用离休干部IC卡、病历本或弄虚作假等问题，造成离休干部医疗保障基金流失的，除向有关责任人追回损失外，视情节轻重，予以批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
　　离休干部去世后，所在单位应及时在当月将其IC卡、病历本收回，交市医疗保险经办机构注销。因未及时收回，仍有医疗费用发生，所发生的费用由所在单位承担，并予以通报批评。
　　本补充意见自2007年1月1日起实施。