医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。为保证医疗服务的公平可及和基本医疗保险基金可持续的有效使用，医疗保障基金的监管尤为重要。医疗保障基金的有效监管关乎老百姓的“救命钱”能否安全和有效的使用。

我局严格按照国家、省、市医疗保障局加强基金监管、打击欺诈骗保工作部署，以此次“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理行动为契机，严抓医保政策落实，丰富监管手段，加强医保基金监管和风险防控，力求基金监管落到实处，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全。     

一、主要做法

(一)持续开展打击欺诈骗保专项行动

基金监管工作，是医疗保障整体工作中的重中之重，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件中提出，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效合理使用。一直以来，我局始终保持打击欺诈骗保的高压态势，对我市范围内的定点医药机构，加强监管，出现骗保行为的均进行顶格处理。

1、对住院病人不在院情况检查。发现第一次不在院，乡级扣款每人50元、县级医院扣款每人200元，第二次不在院乡级医院扣款每人500元、县级医院扣款每人2000元；第三次不在院，直接扣除该患者发生的全部医疗费用。

2、每年两次对我市所有定点医疗机构进行出院病历抽查，由二级以上医院的专家进行审核，对存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理收费按照《石家庄市有住院资格定点医疗机构考核办法》有关规定，进行扣款处理。

3、对定点零售药店采取不定期检查及重点检查相结合的方式，重点检查药店证照资质、执业药师资质、医保管理制度的落实情况、串换药品、超量售药、日用杂货的摆放销售、药品购、销、存台账等情况。

 (二)监管方式由泛泛检查向精准监管转变

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医药机构，按照其服务特点确定监管重点，对公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违规行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违规行为；对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。同时加强内控监管，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(三)加强督导、稳步推进分类监管模式

完善工作机制，巩固基金监管高压态势。集中专门力量，创新工作方式，逐一排查各定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。对所辖区域开展重点检查和抽查，查广度、查深度。重点完成上级交办、群众举报、媒体曝光的问题线索的案件的查处。

建立综合监管协调机制，整合各方资源，形成监管合力，对疑似违法违规案件，及时通报辖区相关部门，积极会商卫健、市场监管、公安等执法部门共同查处，予以严厉打击。

 (四)加强宣传、营造风清气正的医保氛围

加强内部控制、落实动态监管、推进定点医药机构诚信体系建设。完善监控规则，利用大数据分析等做好源头治理，提高智能监管运用水平。

大力宣传《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》，设立投诉举报电话、邮箱，引导群众和社会各方积极参与监督，健全监督举报机制，畅通举报投诉渠道，充分利用电话、微信、邮箱等渠道，方便群众共同参与医保基金监管工作，充分发挥举报奖励激励机制，加强对医保基金违规行为线索查处力度。

加强宣传，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，形成高压态势，达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，实现源头防范，形成“不敢骗、不能骗”的体制机制，保障医保基金安全。

二、取得的成效

（一）多措并举，全面检查

2019年我局组织监督检查人员，集中力量，集中时间，对“两定点”医药机构进行了3次拉网式监督检查，现场检查率达到100%。组织专家抽取病历检查2次、飞行检查及县区间交叉检查2次。通过对辖区内的79家定点零售药店和26家定点医疗机构开展现场检查，对“两定点”医药机构的违规违约行为进行了查处。

（二）分类施治，严厉惩处

根据违法违规情节轻重程度，除一律追回医保基金本金外，针对普遍性违规行为，采取分类分批进行约谈，通报存在问题、提出整改要求并限期整改等措施；针对查证属实的严重违法违规行为，采取扣款、暂停医保服务、解除医保服务等方式进行处理。2019年以来对医院住院病人不在院检查扣款1.3万元；抽查已出院病人的病历扣款50.84万元；交叉检查扣款2.84万元；对我市中医医院飞行检查扣款143.69万元。对2家定点医院和9家定点零售药店暂停医保服务，取消1家定点医院和3家定点零售药店服务协议。切实做到了对“两定点”医药机构的欺诈骗保违规违约行为出重拳、狠打击、零容忍，做到查处一批、打击一批、震慑一批、警示一批的态势效果，形成了打击欺诈骗保行为的合力。持续打造“不敢骗保”的高压态势，构建“不能骗保”的长效机制，守护好广大群众的“救命钱”。

三、基金监管中发现的问题

（一）我市定点医药机构多，监管工作人员少，年龄偏大，监管工作难度大，部分定点医院对医保病人过度医疗、过度检查、肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采取不正当手段刺激病人住院消费，造成基金流失。

（二）医疗监管力量薄弱，管理难。我市医保局现有监督检查人员5名，承担全市102家定点医药单位的监管。在实施监管过程中发现，各定点医药机构管理水平参差不齐，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，增加了医保监管难度，致使医保费支出存在一些跑冒滴漏现象。

（三）监督检查人员专业化水平及现场处置能力有待提高。

四、下一步工作方向

（一）拓展宣传渠道

利用市广播电视台播放打击欺诈骗保电视宣传片、在《新乐医保》微信公众平台开设欺诈骗保专版、在“两定点”医药机构及人口聚集区域悬挂横幅标语、在各定点医药机构门店、医院有效运用LED屏进行打击欺诈骗保活动宣传；印制相关宣传材料在集中宣传月中开展进医院、药店、社区、乡村、参保单位的打击欺诈骗保集中宣传活动，宣传政策法规、经办服务职责、办理事项流程等知识，公开投诉举报电话，强化宣传效果。

（二）增强监督能力。加强行政监督能力建设，提升行政执法水平。开展全员业务培训，通过开展案例教学，以案说法，以案明纪等方式丰富监管人员的执法实战经验，提升监管人员稽核能力。

（三）开展信用承诺。结合我局信用体系建设，组织定点医药机构开展信用承诺，将信用承诺履行作为协议管理、年度考核的重要依据，增强定点医药机构抑制欺诈骗保行为的自觉性。

医保基金监管是医保工作的重点工作,我们将在巩固2019年度打击欺诈骗保工作取得成绩的基础上，继续以常规监督检查、重点监督检查为工作中心，对多发、高发的违规违约行为，重点督查、精准监管。进一步创新监督检查方式，强化智能监管，运用好监管信息系统，加强大数据分析、研判，通过数据分析、病历抽查审核，及时发现处置违规违约行为，持续打造“不敢骗保”的高压态势，构建“不能骗保”的长效机制，把维护基金安全作为医保部门的首要职责，坚决当好参保人利益的维护者，确保打击欺诈骗保工作取得实效。