医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，晋州市医疗保障局自成立以来始终把医保基金监管、打击欺诈骗保工作作为首要任务，抓紧抓实，始终以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保了基金安全高效、合理使用，维护了广大群众的切身利益。

一、基金监管工作主要做法和特点

晋州市医疗保障局在打击欺诈骗保工作中深入宣传，广泛动员。连续制定下发了三个打击欺诈骗保专项治理工作方案，先后四次组织召开了打击欺诈骗保专项治理工作动员大会，要求医疗机构负责人以查处通报的典型案例作为反面教材，反思自身诊疗经营行为，进行警示教育，达到“处理一个，警示一批”的威慑效果。

晋州市医疗保障局统一制定下发了“维护医保基金安全，打击欺诈骗保行为”宣传标牌，公开了举报电话，每个医药机构都悬挂了宣传条幅。在自查阶段，各医药机构对使用医保基金情况进行了深入自查，整合各方资源，集中时间和力量，逐一检查辖区内定点医疗机构违约违规违法行为，结合新协议续签工作，对全市所有定点医疗机构进行了检查。同时，结合市局统一组织的三次交叉检查活动，根据检查组查处的问题，举一反三，深入检查；利用大数据和现代化科技手段，提高基金监管工作效率，通过网络审核，发现疑似数据，进行深入分析和调查，锁定违规使用医保基金问题；同时，率先在全市定点医疗机构安装使用了人脸识别系统，最大限度的避免了冒名住院、挂床等现象，对欺诈骗保行为也起到了很好的震慑作用。

二、取得的成效

在对全市定点医药机构进行全面检查的基础上，针对定点医疗机构存在如超范围用药、不合理检查治疗、病历书写不规范等问题，定点药店摆放日用品、违规刷卡等问题，采取分类指导、集中整改等措施进行治理，对违规行为严格按照《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定进行相应处理，除追回违规金额外，根据违规情节，处二至五倍处罚，2019年共扣除金额392.03万元（2018年共扣除金额41.4万元），取消定点医疗机构4家，取消定点药店3家，暂停医保服务药店6家，通过高密度深层次的检查和大力度的处理，有效地遏制了各类违法违约行为的发生。

三、加强监管工作的思考

欺诈骗保现象具有普遍性、多发性，欺诈骗保的手段不断在发生变化，违法违规行为隐藏的越来越深，这给基金监管带来了不小的挑战，应扩展工作思路，从以下几个方面开展工作：一是医保基金监管机制和手段需要不断创新，通过飞行检查、专项检查等方式虽然可以查出不少问题，追回医保基金的损失，但事后监管一是耗费大量人力物力，而且比较被动。二是医药机构的违法违规行为难免有遗漏之处，对医药机构的威慑打了折扣，必须重视基金全过程监管，只有加强事前监管，充分利用好数据分析，互联网、人脸识别技术等，做好信息预警，提前发现医保基金的不稳定因素。例如在医保费用数据增长将超出协议管理办法规定增幅之前对其警示通告，并组织开展医药机构的违规违法行为自查工作，将欺诈骗保的苗头掐灭在最开始。三是要加快建立信用机制，健全信息公开制度，提高医药机构欺诈骗保的违法违规成本，使其一处违规，处处受限，形成不敢骗、不能骗的态势和氛围。

四、下一步工作思路

自医保局成立以来，各级医保部门都将打击欺诈骗保作为工作重点，基金监管水平不断提高，目前，我市医保基金运行平稳，总体情况较好，但随着医保基金使用的新特点新变化，仍面临着一些问题，需要进一步加强监管，堵塞漏洞，保持医保基金安全运行，下一步我们将重点做好以下几项工作：

1、加强部门联动，建立打击欺诈骗保长效机制。联合卫健、公安、市场监管、财政等部门，按照“晋州市医疗保障基金监管工作联席会议”职责分工，对定点医药机构基金管理使用情况实施监督检查，建立打击欺诈骗保长效机制，严格按照《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，始终保持高压态势，动态管理，发现一起，严肃查处一起。

2、聘请第三方机构，加大对定点医药机构的检查力度。晋州市委市政府对医疗保障工作十分重视，多次听取医保工作汇报，大力度支持打击欺诈骗保工作，将引入第三方机构彻查定点医药机构列入2020年政府工作计划。为进一步延伸触角，加大查出的深度和广度，真实客观反映定点医药机构实际使用医保基金情况，第三方机构具有专业、中性、独立、不受干扰等特点，由第三方机构对定点医药机构的财务管理、药品耗材进销存、检查和治疗项目、各类收费等多方面深入检查，形成检查报告，对查处的问题，加大联合执法力度，进行严肃处理；对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订医疗服务协议等情况进行调查。

3、充分利用智能信息系统，加强基金监管。多角度入手，让数据发挥作用，充分利用智能信息系统运用质量和效率，将定点医疗机构的医疗服务信息纳入实时监控范围，通过大数据分析、智能审核数据查找疑点，确定督查检查的重点，锁定违规行为，及时跟进，及时处理；每月将各医疗机构网采药品数量与医保报销数额对比、将医保支付数额与同期时段支付数额比对，对发现异常情况进行调查，力争不放过任何一点问题，核实每一个疑点。

4、推进行政监管处罚，加强打击违规行为的震慑力。在深入落实对定点医药机构协议管理的基础上，按照“石家庄市医疗保障局基金监督管理工作规范”要求，推进对定点医药机构的行政监管，成立重大案件法制审核委员会、合议委员会，建立约谈机制，对各类交办、举报案件及时进入行政监管程序，规范办案程序，对各类违规行为处理到位、打击到位。

基金监管工作任重道远，我们将进一步加大力度，扩展视野，改进工作方法，提高监管本领，全力以赴做好深入打击欺诈骗保工作，巩固基金监管高压态势，维护好人民群众长远根本的医保权益。