一、出台背景

2019年12月市政府印发《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》。自办法实施以来，在规范我市医疗保险管理、保障职工医保参保人员合法权益等方面发挥了积极作用。随着经济社会发展，近年来，国家和省先后出台了一系列政策文件，优化和完善职工基本医疗保险制度框架和待遇标准，加快构建更加公平可持续的医疗保障制度体系。为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，保障参保职工权益，促进职工基本医疗保险持续健康发展，根据国家和省相关政策以及市政府有关文件要求，结合我市实际，对《实施办法》予以修订完善。

二、主要内容

修订后的《实施办法》共十三章78条，分为总则、实施范围及对象、医疗保险登记、基本医疗保险基金的筹集、个人账户的建立和使用、基本医保统筹基金的建立和支付、医疗服务与就医管理、医疗费的结算及报销、基金管理、部门职责、监督和考核、法律责任、附则。主要内容如下：

（一）实施范围及对象。本辖区国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其在职职工和退休（退职）人员；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

（二）基本医疗保险基金的筹集。明确职工基本医疗保险基金的构成以及职工基本医疗保险费的征缴方式、缴费基数、缴费费率和缴费年限等内容。将职工基本医保费由用人单位按本单位上年度在职职工工资总额的8%（不含生育保险缴费率）缴纳降为按6.5%缴纳。灵活就业人员按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的8%缴纳降为按6.5%缴纳。

（三）个人账户的建立和使用。进一步扩大职工医保个人账户共济范围，对个人账户的计入标准、个人账户的支付范围以及使用管理等内容进行了明确。

（四）基本医保统筹基金的建立和支付。明确基本医保统筹基金的支付范围，以及参保职工普通病门诊、慢特病门诊和住院等医疗费的起付标准、支付比例和支付限额等相关待遇标准。进一步提高职工普通病门诊统筹年度支付限额,45岁以下在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额由3000元提高到3500元, 45岁（含）以上在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额由3500元提高至4500元,退休人员统筹基金政策范围内年度支付限额由5000元提高至6000元。

（五）医疗服务与就医管理。主要对定点医药机构的服务行为规范和管理提出要求。

（六）医疗费的结算及报销。主要对参保职工就医医疗费的结算方式以及经办机构与协议医药机构的结算方式等内容做出相关规定。

（七）部门职责。明确各部门的责任和义务，并提出了相关要求。

（八）附则。对其它有关事项进行了规定，并明确实施时间为自2025年1月1日起实施。

三、出台意义

修订后的《实施办法》在规范统一我市职工基本医疗保险现行医保政策的基础上，进一步作出优化调整，完善了我市职工基本医疗保险制度，实施后职工基本医疗保险待遇水平将得到进一步提升，有利于持续推进保障和改善民生，更好地满足群众就医需求，更加积极充分发挥医疗保障作用。