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石家庄市人民政府办公厅
关于印发石家庄市开展城乡居民
大病保险工作实施方案的通知
各县（市）、区人民政府，市政府有关部门：
现将《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
石家庄市人民政府办公厅
2013年3月12日
石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案
为进一步完善我市医疗保障体系，切实减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，根据河北省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号），结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，立足提高城乡居民健康保障水平，着眼建设社会主义和谐社会和幸福石家庄，在现有基本医疗保障制度的基础上，开展城乡居民大病保险工作，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，努力减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。
二、基本原则
（一）政府主导，商保承办。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（二）市级统筹，属地管理。分别实施城镇居民和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）大病保险市级统筹，制定筹资、补偿标准和管理办法。建立市、县两级政府，个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化县级管理责任，发挥县级经办机构管理作用。
（三）适度保障，持续发展。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，最大限度解决群众自负过重的大额医疗费用，力避导致过度医疗问题,实现可持续发展。
（四）兼顾平衡，稳妥推进。兼顾大病保险与基本医疗保险的协调以及城镇职工、居民医疗保险和新农合之间的平衡，保持整个医疗体系稳定。强化当年收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全。
（五）公开招标，公平竞争。实施公开招标，引导公平竞争，公正选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险机构承办大病保险，提供优质服务。
三、保障内容
（一）保障对象。石家庄市辖区内已参加城镇居民医疗保险和新农合的所有参保（合）人。
（二）保障范围。以全市上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入水平作为大病保险起付线标准，对城镇居民医保和新农合按政策规定提供基本医疗保障补偿后，需个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。
（三）保障水平。实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。
发挥医疗救助作用，做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，对贫困患者给予积极救助。
四、筹资机制及统筹层次
（一）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
（二）资金来源。大病保险资金优先从城镇居民医保基金、新农合基金结余中按一定比例或额度划出，结余不足或没有结余的,在基本医保年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善大病保险多渠道筹资机制。
(三）统筹层次。分别建立城镇居民和新农合大病保险的市级统筹保障机制，在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务流程。
五、承办方式
采取向商业保险机构购买大病保险的方式。商业保险机构承办大病保险的经办与管理，向政府医保、农合经办机构派出业务人员，实施联署办公，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，依规及时合理向医疗机构支付医疗费用。同时，向医保、农合定点医疗机构派出专业人员，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提供业务咨询和大病保险“一站式”即时结算服务。
六、工作任务及阶段划分
第一阶段：制定大病保险实施细则（2013年2月28日前）。根据国家六部委开展城乡居民大病保险工作指导意见和省六部门开展城乡居民大病保险工作实施意见有关精神，组织相关数据测算，确定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策，制定《石家庄市城镇居民大病（大额）保险实施细则（试行）》、《石家庄市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》、《石家庄市城乡居民大病医疗救助实施细则（试行）》、《石家庄市城乡居民大病保险资金财务列支和会计核算办法（试行）》。
第二阶段：完成招标工作（2013年3月31日前）。按规定组织招标工作，拟制招标文书，规定商保公司承办大病保险应具备的条件，确定招标有关内容要求以及评标标准、合同条款等事宜，并按规范程序发标、投标、开标、评标，确定中标商保机构，签署大病保险合同。
第三阶段：启动实施大病保险工作（2013年5月31日前）。按有关规定和合同要求，向商业保险机构拨付大病保险资金。承办大病保险的商业保险机构按照投标书和合同承诺，组织召集承办人员和管理人员业务培训，做好办公用品置办和软件联网、运行测试等前期工作，全面做好开展大病保险准备，并按时启动大病保险工作。
第四阶段：规范大病保险工作运行（2013年6月至12月）。组织对大病保险工作运行情况的跟踪检查，督导大病保险工作规范运行。适时对大病保险工作考核总结，形成专项分析报告。
七、保障措施
（一）加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市医改领导小组统一领导下，由市医改办牵头，市卫生（农合中心）、人社（医保中心）、财政、民政等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。各县（市）建立相应协调推进机制，落实开展大病保险工作责任。市、县两级医改办充分发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。
（二）做好充分准备。建立城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，相关部门要对我市医疗保障有关数据进行精细测算，科学分析，充分做好开展大病保险的各项准备工作。由市医改办牵头，市人社局、卫生局、财政局等部门配合，协同组织招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商业保险机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、人力资源和社会保障部门要按职责分工和工作阶段划分，拟制相应大病保险实施细则，明确各自筹资标准、保障对象、报销范围及报销水平等事项。民政部门拟制大病医疗救助实施细则，明确大病救助的资金、标准与实施方法。财政部门制定大病保险财务列支和会计核算办法，按有关规定和合同约定及时拨付保险资金。
（三）强化监督管理。市医改办要组织协调卫生、人社、财政等相关部门对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计。市，县（市）、区卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
（四）及时总结评估。医改办会同卫生、人力资源和社会保障等部门，要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制和运行规范，注意总结经验，及时研究解决发现的问题；加强评估，对大病保险工作进展和运行情况进行总结并形成年度专项分析报告。
（五）注重宣传引导。加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
附件1
石家庄市城镇居大病(大额）保险实施细则（试行）
为进一步完善城镇居民医疗保险制度，提高城镇居民医疗保障水平，根据国家和省、市医改要求，结合我市实际，制定本实施细则。
一、保障对象与实施范围
全市参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）的城镇居民均属于城镇居民大病（大额）保险（以下简称大病保险）的保障对象，大病保险在参加居民基本医保市级统筹的区域先行实施。
二、保障范围
居民基本医保支付居民住院、门诊诊疗（特殊病病种、急诊抢救病病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术）费用后，自付医疗费用数额超过大病保险起付标准部分的合规医疗费纳入大病保险保障范围。合规医疗费指实际发生的、合理的，且符合基本医疗保险支付范围需个人负担的医疗费。
三、经办管理
大病保险由政府主导，各级居民基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）经办，商业保险公司承办。全市统一大病保险的筹资标准、待遇水平、基金管理、诊疗管理、业务经办程序。
四、筹资机制
大病保险费，从征缴的居民基本医保基金按规定标准计提（2013年度从大额补充医疗保险费中计提，不足部分从居民基本医保基金计提）。每年计提标准由市人社、财政部门商承办大病保险的商业保险公司（以下简称承办机构）提出，报市政府审定。
征缴和提取大病保险费工作，由同级经办机构负责，各级经办机构应及时足额征缴和提取。
五、保险基金管理
大病保险基金纳入医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。各级经办机构应及时、足额将大病保险费上解到市居民基本医保基金收入户，由市级经办机构按规定时间上缴市财政居民基本医保基金财政专户。大病保险费由市级经办机构统一负责向市财政申请核拨，并向承办机构拨付。承办机构应严格按照大病保险的保障范围、保障水平及承办投标书和合同承诺办理赔付。
大病保险基金，坚持“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制承办机构盈利率。超出承办合同约定盈利水平的结余款项，应返还市级经办机构，结转下年度使用。大病保险基金因政策调整所致亏损，由市级人社、财政部门与市级承办机构本着平等协商、惠民务实的精神提出解决方案，报市政府审定。其他原因造成的亏损，由承办机构负担。为确保大病保险稳定运行，切实保障对象的受益水平，对结余及政策性亏损建立动态调整机制。
六、赔付办法及保障水平
（一）起付标准。大病保险基金赔付保障对象个人自付医疗费的年度起付标准，参考市统计局公布的上年度当地城镇居民年人均可支配收入水平确定，2013年暂定为23000元。
（二）赔付比例。大病保险医疗费结算年度与居民基本医保相同。按医疗费结算年度计算，保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付，超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，起付标准以上至30000元部分赔付50%，30000元以上至60000元部分赔付53%，60000元以上至90000元部分赔付56%，90000元以上至120000元部分赔付60%，120000元以上至最高赔付限额赔付65%。
（三）赔付限额。在一个结算年度内，居民大病保险赔付最高限额为18万元。
七、就医管理
大病医保的就医管理，按市政府办公厅《关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（石政办发〔2011〕55号）及其配套文件规定执行。
八、结算办法
（一）保障对象与医疗机构结算
保障对象大病保险的医疗费，应由个人负担的，本人与医疗机构直接结算；应由大病保险基金负担的，医疗机构记账结算。
保障对象个人垫付大病保险的医疗费，及时到同级经办机构审核报销。
（二）承办机构赔付及结算
各级承办机构应审核大病保险医疗费，按规定时间向各级经办机构拨付，其中大病保险住院记账的医疗费支出，由各级经办机构与同级医疗机构按结算办法统一代为结算。年终，市级经办机构与承办机构按合同约定清算。
九、承办管理
（一）签订合同。中标的承办机构应与市级经办机构签订大病保险承办合同，明确双方的权利、义务、责任。
（二）退出机制。承办机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。否则，应承担违约责任，直至终止承办合同。
（三）信息管理。承办机构应承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等有关费用，严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理。要明确交换信息的使用范围，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。
十、监督检查
财政、审计部门按照有关规定，对承办机构使用、管理大病保险基金情况进行监管和审计。
人力资源和社会保障部门应按照居民医保政策和大病保险考核办法、承办合同对承办机构进行监督考核。
承办机构应与人力资源和社会保障部门密切配合，加强对大病保险医疗服务和医疗费的监控。
十一、其它
保障对象、经办机构、承办机构之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向经办机构所在地人民法院起诉。
本实施细则由石家庄市人力资源和社会保障部门负责解释，自2013年1月1日起实施（2013年实行市级统筹的县（市）、区自联网之日起实施），有效期至2014年12月31日。凡享受大病保险待遇的保障对象，不再享受石政办发〔2011〕55号文件附件《石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》规定的待遇。