2019年5月28日,省政府正式印发了《河北省人民政府关于印发河北省医疗保障基金监管办法的通知》（冀政字〔2019〕28号）（以下简称办法）。《办法》是与社会保险法相配套的医疗保障基金监管方面的专门规定。它的颁布实施,是河北省医疗保障基金监管制度建设进程中的重要一步，对于建立健全医疗保障基金监管体系,规范医疗保障基金收支行为,严厉查处违法违规行为,防范和化解基金风险,保障基金安全,维护参保人合法权益,具有十分重要的意义。

一、制定《办法》的必要性

党中央、国务院领导高度重视医疗保障基金监管工作，沈阳民营医院骗保案件曝光后，国家医疗保障局开展打击欺诈骗保专项行动，明确确保医保基金安全是当前工作的首要任务，必须加强监管，依法依规严肃查处骗保行为。目前，国家医疗保障局正在抓紧制定《医疗保障基金监管条例》，力争年内出台。省领导多次对医保基金监管工作作出指示批示。明确要求研究有效措施，堵塞漏洞，严格医保资金的内部监管和外部监管机制，严防骗保案件发生。为不断加大医保基金监管力度，持续保持打击欺诈骗保高压态势，防范化解医保领域风险隐患，研究拟定医疗保障基金监管相关制度规定十分必要。

二、《办法》的主要内容

《办法》共六章42条。分为总则、监管职责、预防与内控、监督检查、责任追究和附则。

第一章总则，共6条。主要包括立法目的、适用范围、基本原则、政府职责、执法队伍建设、社会监督等。第二章监管职责，共6条。主要阐述医疗保障基金监管工作联席会议制度，明确医疗保障、公安、卫生健康、市场监管、税务等部门的监管责任，明确经办机构与定点医药机构签订服务协议的相关要求。第三章预防与内控，共13条。主要明确县级以上人民政府应当建立健全医保基金监管相关制度；加强数据测算分析和风险评估，科学设定风险预警级别，研判基金收支和保障能力趋势，制定化解预案和应对措施；明确经办机构应当建立内部控制、定期对账等制度，并开展现场稽核、实时监控等；提出医保信息化建设要求。第四章监督检查，共10条。明确医疗保障、卫生健康等部门开展监督检查的方式方法、内容以及对发现问题的处理等；明确医疗保障部门应当建立失信联合惩戒机制、定点医药机构违约处理信息库等。第五章责任追究，共4条。主要明确相关部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员，参保人员及救助对象违反相关法律法规应承担的法律责任。第六章附则，共3条。明确了医保基金和定点医药机构的定义以及《办法》的施行时间和有效期。

三、《办法》的特色及亮点

（一）完善医保基金预防与内控制度。为切实防范化解医保基金安全隐患,《办法》亮点之一是将预防与内控相关内容独立一章，对现行有效的能够保障医保基金安全的措施进行了梳理，并使之制度化。一是规定政府要建立健全医保基金安全责任制、风险预警机制、应对预案和要情报告制度，各级政府加强对基金安全工作的领导，保障基金安全。二是要求推进医保待遇清单管理及医保支付制度改革，统筹推进个人账户管理，运用数据测算分析和风险评估等手段，规范定点医疗机构和参保人员行为。三是明确经办机构应当加强内部控制管理，建立健全岗位责任、定期对账、考核评价等制度，制定风险化解应对措施，提升经办管理水平。四是明确医保基金出现收不抵支时，统筹地区医疗保障部门应当加强基金支出管理、控制不合理费用，并会同财政部门调整缴费和待遇支付政策。五是提出基金监管信息化建设要求。要求推进大数据归集、分析、研判，逐步实现相关部门数据共享，构建智能监管和宏观决策支持信息化支撑体系。根据欺诈骗保行为特点变化，不断完善监控规则，细化监控指标和知识库，提升智能监控系统效能。

（二）明确各部门在医保基金监督中的责任。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。《办法》规定：一是成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、税务、民政、监狱管理、人力资源社会保障、扶贫、残联等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。二是对医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、税务等部门在医保基金监管方面的职责进行梳理，明确相关部门的监管职责。三是经办机构通过建立科学评价考核标准，健全准入退出机制，综合运用协议管理、现场稽核、智能监控等手段，加强对定点医药机构的管理。四是经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，细化服务协议条款，明确对因违反服务协议被解除服务的定点医药机构，3年内经办机构不得与其签订服务协议。五是医疗保障行政部门可聘请第三方机构对定点医药机构使用医保基金情况以及经办机构内部控制、待遇支付、协议签订等情况进行调查，调查结果作为监管参考依据。

（三）细化监督检查方式方法及内容。为增强《办法》的针对性和可操作性，对监督检查涉及的各项内容进行了细化。一是明确监督检查对象。相关部门按各自职责对经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象等涉及医保基金管理使用情况实施监督检查。二是明确监督检查方式方法。监督检查可采取现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合的方式进行，也可采取飞行检查、联合检查等方式开展。三是明确监督检查内容及程序。详细阐述了对经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象进行监管的主要内容，规范了发现问题后的处理流程。四是明确医疗保障行政部门应建立医保基金失信联合惩戒机制，对纳入失信名单的单位和个人信息及时推送全国信用信息共享平台（河北），并向社会公示。经办机构应建立全省定点医药机构违约处理信息库并及时推送相关信息。

（四）强化责任追究。明确对监管部门及其工作人员履职不力、失责渎职的，严肃追责问责；对违反相关法律法规的被检查对象，依法依规进行惩处。一是明确了对医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、税务等部门及其工作人员未履行法定职责的处理及问责的情形。二是明确了对经办机构及其工作人员违反相关规定进行处理及问责的情形，特别强调经办机构及其工作人员对同一定点医药机构未执行其他经办机构作出的解除服务协议处理决定的，要进行问责。三是明确了对定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象违反相关规定的处理情形，特别强调对公立医院及其工作人员进行处理及问责的情形。