石家庄市城镇基本医疗保险门诊就医使用特殊规定药品格列卫和达希纳报销管理暂行办法

医保中心发布时间：2014-04-16 点击数：1

石家庄市人力资源和社会保障局文件

石人社字〔2014〕30号

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石家庄市人力资源和社会保障局

关于印发《石家庄市城镇基本医疗保险

门诊就医使用特殊规定药品格列卫和

达希纳报销管理暂行办法》的通知

市医保中心，各县（市）、矿区人力资源和社会保障局、正定新区社会事务局：

现将《石家庄市城镇基本医疗保险门诊就医使用特殊规定药品格列卫和达希纳报销管理暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

石家庄市人力资源和社会保障局

2014年4月10日

（此件主动公开）

石家庄市城镇基本医疗保险

门诊就医使用特殊规定药品格列卫和

达希纳报销管理暂行办法

为贯彻实施河北省人力资源和社会保障厅《关于将甲磺酸伊马替尼片和尼洛替尼胶囊暂时列入我省城镇医疗保险支付范围的通知》(冀人社函〔2013〕195号)精神，结合我市基本医保管理实际，制定本办法。

一、适应症

特殊规定药品格列卫（甲磺酸伊马替尼片）和达希纳（尼洛替尼胶囊）（以下简称特药）治疗以下适应症时，发生的医疗费医保基金予以支付。

格列卫（甲磺酸伊马替尼片）:用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）的慢性期、加速期或急变期；用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤（GIST）的成人患者;用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗。

达希纳（尼洛替尼胶囊）:既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。

二、保障对象和医疗保险待遇

　　(一)保障对象。纳入石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹的参保职工和参保居民中符合上述医保基金支付适应症的患者。

(二)医疗待遇。特药的一个医疗待遇期(以下简称特药待遇期)，包括基本医保统筹基金（以下简称医保基金）支付待遇和无偿供药待遇。特药待遇期结束后，仍需要使用特药，重新按规定申请。

1医保基金支付待遇（医保支付期):参保患者在本人特药待遇期内，前3个月发生的特药医疗费纳入基本医保基金支付范围，基本医保基金支付比例为70%，医保基金支付特药限额格列卫为51240元、达希纳为80000元，并纳入医保基金年度最高支付限额（职工基本医保200000元，居民基本医保120000元）。超过3个月或特药限额、年度最高支付限额的医疗费，医保基金不予支付。城镇职工和居民特药医疗费不列入城镇职工大额医疗补充保险和城镇居民大病保险支付范围。

2无偿供药待遇（无偿供药期)：参保患者在本人特药待遇期内医保支付期3个月后的无偿供药期，按照中华慈善总会的规定，格列卫为9个月，达希纳为12个月。无偿供药待遇由病人向中华慈善总会提出申请，无偿供药期内医疗保险基金不再支付特药费用。

3病前低保患者可申请获得中华慈善总会提供的全程治疗无偿供药待遇。

4参保患者在住院期间可以同时享受医保特药待遇。

三、享受待遇的资格准入与评估退出

(一)资格准入

1参保患者需要使用特药，且符合特药的适应症，应填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》(以下简称《备案表》，见附件1)后，持《备案表》及相关材料（具有诊断分期的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件）向当地医保经办机构提出申请，医保经办机构按规定进行资格审核，符合条件的予以备案，并通知参保患者可享受医保特药待遇。

2参保患者应及时向中华慈善总会提出申请无偿供药。

（二）评估与退出

1建立参保患者特药使用复查评估制度。参保患者享受医保特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形，每隔三个月应到责任医师处复诊评估（包括医保支付期和无偿供药期），评估结果以《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》(以下简称《评估表》，见附件2)形式记录，由参保患者或家属交当地医保经办机构。

2不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的，下一个医保特药待遇期不予备案。

3第一个医保特药待遇期内，未获得中华慈善总会无偿供药的参保患者，不再享有医保特药待遇。

四、就医管理

（一）建立责任医师制度。特药治疗和评估实行责任医师负责制。

1特药责任医师（以下简称“责任医师”)负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;负责为参保患者用药申请给予评估确认，同时协助参保患者办理向中华慈善总会申请特药援助项目手续。

2责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡，做到人、证相符，真实记录病情，并在医保病历本上详细记录。一次特殊规定药品开药量控制在30日内。

3责任医师具体名单见附件3《石家庄市基本医疗保险特药责任医师名单》,实行动态管理。

（二）建立定点医疗制度

1责任医师所在医院为诊疗和评估的定点医院。参保患者可以在指定的医院选择一家医院的一名责任医师作为本人使用特药的定点医院和责任医师。常驻外地在职职工和易地安置退休患者在居住地选择在中华慈善总会注册的医师和所在的医院，作为自己的责任医师和定点医院。选定的医院和责任医师原则上不可变更。

2参保患者因特殊情况需要变更定点医院和责任医师的，持原责任医师意见向当地医保经办机构提交变更申请。医保经办机构同意后重新备案，方可转入新选定的医院责任医师诊疗。

五、特药费用结算办法

参保患者在当地医保经办机构备案后，在所定点医院门诊就医发生的医保特药医疗费，现金垫付，每月到医保经办机构按规定报销。报销时，需提供相应的病历资料和药品内外包装盒。住院期间使用特药，可以在门诊取药，不纳入住院医疗费。下列情形医保基金不予支付：

1在特药纳入医保基金支付范围执行之日前发生的特药费用；

2非本人选定的医院就诊，或非责任医师处方所发生的特药费用;

3不是治疗本办法规定的适应症发生的特药医疗费。

六、有效期限

本办法自发文之日起执行，有效期五年。暂时未纳入市级统筹的县（市）和正定新区，参照本办法结合当地实际情况，制定本统筹地区的管理办法。

附件一 石家庄市基本医疗保险特药使用备案表(请点击查看下载)

附件二 石家庄市基本医疗保险特药使用评估表(请点击查看下载)

附件三 石家庄市基本医疗保险特药责任医师名单

序号	医院	医生	科室	适应症
1	河北医科大学第四附属医院	李勇	外三科	GIST
2	河北医科大学第四附属医院	马志学	胃肠外科	GIST
3	河北医科大学第四附属医院	赵群	外三科	GIST
4	河北医科大学第四附属医院	范立侨	外三科	GIST
5	河北医科大学第二附属医院	董作仁	血液科	CML
6	河北医科大学第二附属医院	张学军	血液科	CML
7	河北医科大学第二附属医院	郭晓楠	血液科	CML
8	河北医科大学第二附属医院	徐世荣	血液科	CML
9	河北医科大学第二附属医院	林凤茹	血液科	CML
10	河北医科大学第二附属医院	罗建民	血液科	CML
11	河北医科大学第二附属医院	任金海	血液科	CML
12	河北医科大学第二附属医院	马夫天	血液科	CML
13	河北省人民医院	郝洪岭	血液科	CML
14	河北省人民医院	王超	血液科	CML

说明：此表来源于中华慈善总会。

石家庄市人力资源和社会保障局办公室2014年4月11日印发