医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线。鹿泉区医保局一直把“打击欺诈骗保，确保基金安全”做为医保工作重头戏，多措并举，严格落实省、市医保局的各项工作安排，以坚强的监管措施维护医保基金的安全。

一、加强领导，提供保障。

根据市局基金监管工作部署，鹿泉区成立了以区主管区长任组长的“鹿泉区医疗保障基金监管领导小组”，小组主要负责医疗保障基金的监督管理和安全运行工作。同时，制定了由鹿泉区医保局牵头，卫健、市场监管、各乡镇政府等11个部门为成员单位的《鹿泉区医疗保障基金监管工作联席会议制度》，统筹协调基金监管，分析研判基金监管重大问题，督导检查打击欺诈骗保工作落实情况，向区政府和市医疗保障局提出可行性建议。

2019年4月，根据《石家庄市医疗保障局打击欺诈骗保维护基金安全活动》文件要求，召开了第一次联席会议，研究制定了《鹿泉区打击欺诈骗保维护基金安全工作方案》，开展了为期一年的打击欺诈骗保维护基金安全活动，取得了一定的成效。

2020年1月以“打击欺诈骗保，确保基金安全”为主题召开了第二次联席会议。部署了今年“严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全”的各项工作任务和要求。

同时鹿泉区医保局结合自身实际制定了《开展打击欺诈骗保专项行动工作方案》，针对“打击欺诈骗保，部分医疗机构费用增速过快问题”对全区所有定点医疗机构、门诊的主要负责人进行了学习和培训，明确了目标任务、具体措施和完成时限，要求各医疗机构自查自纠，查找自身问题并及时整改。

二、多项措施齐发，助力基金监管。

基金监管是一项长期和艰巨的工作，在日常的工作中我坚持采用智能审核、时实监控、现场检查、举报奖励、区县交叉检查和多部门联合检查等方式对定点医药机构进行监管，取得了明显效果。

（一）现场检查全面覆盖

鹿泉区有定点医疗机构21家，定点门诊39家，定点零售药店93家。鹿泉区医保局结合2019年度定点协议医药机构重新签订协议的契机结合市医保部门推送的可疑数据信息，对辖区内的153家定点医药机构逐项进行全面细致查实的现场检查。检查覆盖率百分之百。真正实现现场检查全覆盖，可疑数据全核实，违法违规全处理的现场检查“三全”工作。

（二）县区互查通力完成

根据市局工作安排，我局对深泽县定点药房、平山县10家医疗机构以及栾城区中医院进行了检查。同时接受了藁城区、井陉县、桥西区医保对鹿泉医药机构的检查，通过区县交叉检查，增强了基金监管技巧和工作方法，弥补了工作上存在的不足，确保了医保基金的安全运行。“他山之石，可以攻玉”，我们将继续保持谦虚诚朴，不耻下问的态度向各地医保工作者进行学习，不断提升鹿泉医保局监督检查人员的业务水平。

（三）技术手段全面利用

在积极进行现场检查的同时，鹿泉医保也不断加强利用智能审核系统、“双随机、一公开”等渠道的手段。一是充分运用智能审核系统对医保进行的实时监控、智能分析、预警稽核等功能，实现对浪费、滥用、欺骗医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低医保基金运行的风险，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。二是积极利用双随机平台开展随机抽查。根据区市场监督管理局工作要求，结合我局实际及双随机工作要求，编制随机抽查工作计划，严格依照计划开展随机抽查检查，同时强化抽查检查结果公示运用。三是在对定点医疗机构的检查过程中加强对医保数据库的利用，运用医保oracle数据库、医疗机构his系统、进销存系统，结合省、市局下发的数据规则，让骗保套保行为在技术的面前一览无余。在数据库筛查出的可疑规则的基础上，针对性的进行现场核查。以数据技术精准狙击违规行为。

（四）专家团队不断扩充

鹿泉医保局积极建立了包括医疗保障管理类人才、医疗临床专家、财政管理类、计算机信息人才在内的专家团队。，专家团队的参加对医药机构违约违规问题的发现和处理起到了精准定位的作用，极大打击了违约违规事件的发生。

（五）相关部门协力联动

基金监管工作涉及量大、覆盖面广，需要多部门的通力协助。鹿泉区医保局积极助力建立起以医保局、公安局、民政局、司法局、财政局、人社局、卫生健康局、市场监督管理局、扶贫办、残联、税务局为成员成员单位的《基金监管联席会议制度》。各单位各司其职，协力保障医保基金安全。

三、监管成效显著，违规有效处理

在智能审核方面，2019年度智能审核系统审核住院违规数据27157条，医疗机构申诉数据612条，申诉通过还款金额33413.16元。扣除违约金额11731.11元，门诊违规规则17292条，扣除违规金额23795.2元，抽取可疑病历308份。

两定点医药机构现场检查方面，在各定点医药机构自查自纠的基础上，鹿泉区医保局对域定点医保机构进行了全面检查。共暂停医疗机构3家，零售药店2家；解除协议门诊医疗机构4家，药店1家，扣除违约费用93.52万元。

四、工作中存在的不足。

在打击欺诈骗保的过程中，我们发现了许多自身的不足。

一是检查水平有待提升，鹿泉区医保局成立伊始，检查人员的有待提高自身业务水平。并希望省、市多组织专业交流培训，加强检查交流，不断提高业务能力水平。

二是缺乏医疗卫生知识，医疗卫生专业人员不足。在打击欺诈骗保工作中缺少医疗卫生专业人员,在涉及医疗专业的问题上比较薄弱，今后鹿泉区医保局将加强与各个医疗机构的联动，建立专家库指导工作，帮助检查人员在医疗专业知识上更上一层楼。

五、下一步工作方向

随着基金监管形势不断发展，结合打击欺诈骗保集中宣传月的到来，我局进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，对医疗费用增速过快的医疗机构再进行一次全面、彻底的排查，对医院主要领导进行约谈，组建飞行检查队伍。并通过群众举报线索、智能审核系统、“双随机、一公开”等方式收集线索，对违规医疗机构进行处罚。形成打击欺诈骗保高压态势，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，守护好人民群众的救命钱。