医保基金是老百姓的“救命钱”，习近平总书记多次强调“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’，任由骗取。”作为基层医疗保障部门，直接面对医药机构和参保居民，是维护医保基金安全的第一道防线。新华区医疗保障局自组建以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为工作重点。2019年7月后承接辖区内定点零售药店和一级及以下定点医疗机构监管任务，通过加强制度建设，完善监管机制，丰富监管手段，加强宣传引导等措施，多措并举，织牢基金“安全网”，护好百姓“救命钱”。

一、主要做法

一是加强组织领导。成立由一把手负总责的打击欺诈骗保专项行动领导小组，制定具体工作实施方案，明确工作职责，落实监管责任，定期召开调度会议，确保检查工作有序高效开展；二是加强队伍建设。安排专业人员充实监管队伍，定期组织监管人员开展政策研读和业务知识学习，确保在检查过程中准确全面发现问题；三是加强监管力度。对全区248家定点医药机构实行“全覆盖”式检查，采取普查、互查和联合调查相结合的形式，确保监管无遗漏、无盲区。安排专人管理医保实时监控系统和智能审核系统，及时梳理汇总定点医药机构医疗服务行为信息，发现问题及时纠正；四是加强宣传引导。宣传解读医疗保障基金监管法律法规及政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，引导广大群众正确认识并主动参与基金监管工作，持续保持打击欺诈骗保高压态势；五是加强长效机制建设。采取分类指导原则，针对定点医药机构不同职能制定新华区医疗保障局《具有住院资格的协议医疗机构服务规范》《医保定点门诊协议医疗机构服务规范》和《医保定点零售药店服务规范》等具有针对性的管理规范。同时推行网格化分片监管机制和定期调度机制。坚决杜绝骗取医保基金问题的产生，让群众切身感受到新变化新成效。

二、主要问题

1、监管队伍专业化水平有待提高。监管队伍的专业化水平不高，监管方法创新性不强，监管模式以事后监管为主的，还未实现事前、事中、事后的全方位监管。

2、信息化建设有待加强。医保硬件软件建设需要进一步推进，智能监控、智能审核信息系统在监管工作中的运用有待进一步加强。

3、定点医药机构监管难度大。定点医药机构经营管理不规范，医保基金收支形势严峻，而我们监管力量不足，特别是医学专业的人员少，影响了监管工作的顺利开展。

三、下一步工作打算

1、加强定点医药机构监督审核力度。紧紧围绕新形势下医疗保障工作重点，加大定点医药机构监督检查力度，做好定点医药机构日常监管及病历审核工作，组织开展定点医药机构专项检查活动，适时开展突击检查专项行动。

2、强化案件查处，对欺诈骗保行为零容忍。对检查发现的违规行为，坚持从严从快处理，综合运用追回基金、暂停协议、扣款等方式，始终保持高压态势，营造“不敢违、不能违、不愿违”的社会氛围。

3、加强部门协调联动。加强与卫健、市场监管、公安、司法等部门的沟通，实现部门信息共享，为掌握证据、认定违规事实提供支撑。