2019年4月，市政府决定将市医疗保障局承担的“城镇职工医疗保险和生育保险等医疗保障参保登记”等20项医疗保险经办业务办理权限下放市内四区和高新区办理。高新区人社局成立了医疗保障处，履行医疗保障工作的行政职能，并将医疗保险业务交高新区社会保险中心经办。自此，高新区的医疗保障基金监管工作进入了一个新的阶段。

在国家医疗保障局主导的医疗保障改革工作全面展开的大背景下，多项改革新政策都需要基层的医疗保障部门落到实处，高新区人社局医疗保障处成立的时间较晚，基础相对薄弱，医疗保障工作的开展和政策落实都对医疗保障处提出了更高的要求。

一、提高思想认识，加强队伍建设

医疗保障基金监管工作是医疗保障工作的重中之重，确保医保基金安全是重大民生问题，也是首要政治任务。开展打击欺诈骗保专项行动，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的具体体现，是构建基金监管长效机制的重要举措。要不断提高对基金安全极端重要性的认识，牢固树立基金安全意识，严守基金安全“红线”，将其作为抓工作的基本遵循。不断加强组织领导，提高思想认识，领导干部带头履职尽责、率先垂范，重要内容亲自部署、重大问题亲自研究、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办，确保医疗保障基金监管政策落到实处。

加强基金监管工作的队伍建设。全面开展基金监管能力培训，统筹制定基金监管培训计划，建立健全基金监管培训的长效机制，重点培训基金监管法律法规、讲解违法违规典型案例和查处方式方法等，以案说法，以案教学。切实提高监管队伍综合素质和驾驭能力，迅速掌握基金监管领域专业知识，建设自己的基金监管人才库。不断充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。

二、建立管理台账，形成长效机制

对辖区内协议医药机构进行全面摸底，建立协议医药机构管理台账。结合国家医保局医保编码维护工作，完善辖区内各协议医药机构单位信息，借助智能监控系统和医保基金支付信息，筛查异常数据，通过现场检查、审核病历等方式，对协议医药机构履约情况进行检查，将核实的违约行为依规处理后登记备案。不断完善医保基金监管信用体系，建设欺诈骗保失信惩戒制度，剔除不良商家，净化医保环境。推进行业组织建立依法自治、行业自律的现代社会组织体系，推动建立健全基金监管长效机制。 

三、完善制度建设，健全监管机制

（一）加强内部制度建设。建立医保基金监管法规台账，梳理监督管理政策，明确监督检查流程，规范监督执法行为，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

规范行政监管和协议管理制度。明确行政监管与经办机构协议管理的关系，保障医保行政监管与医保经办机构协议管理既相对独立，又相互补充，形成合力。全面落实不相容权限制约要求，将医保基金监控稽核与医保业务经办、基金财务、信息维护互设为不相容岗位。全面执行经办机构内部轮岗制度，对分管相同业务的领导干部和关键性岗位工作人员定期轮岗，使得制度管理更加严密，流程控制更加严谨，基金管理更加规范，技术手段更加先进，坚决堵塞风险漏洞。

定期开展内控检查。重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约协议医药机构是否按照医疗保障服务考核管理办法处理到位。坚决查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。落实“一案双查”制度，对工作不认真、不扎实，该发现未发现、该报告未报告和该处置不处置的，及时启动问责追责机制，强化警示、提醒工作。

（二）完善监管机制，巩固高压态势。集中专门力量定期巡检，逐一排查辖区内协议医药机构违法违规行为，实现协议医药机构现场检查全覆盖。全面落实监督检查工作计划、飞行检查工作计划、“双随机、一公开”抽查计划和交叉检查工作计划，坚持“零容忍”的态度，主动查找问题、发现隐患，跟踪、督促整改。

综合运用智能监控、大数据筛查等手段，通过突击检查、专家审查等方式，有重点的对问题突出的协议医药机构进行基金检查，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

四、加大打击力度，推进综合监管

（一）分类监管施策，保证打击效果。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对协议医药机构，进一步按照其服务特点确定监管重点：针对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；针对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；针对协议零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构，加强监督检查，严防违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

对于严重违规的协议医药机构，严格按照医疗保障服务考核管理办法进行处理，2019年高新区解除一家零售药店、一家口腔门诊的医保协议，并组织辖区内各定点医药机构负责人到违规医药机构现场召开警示教育会，起到打击一个，教育一片的效果。

（二）建立联动机制，推进综合监管。加强协调沟通，积极争取区卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，加强信息交流，形成监管合力。建立“一案多查”、“一案多处”制度，对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，落实要情报告制度，及时上报市医保局并通报辖区内相关部门，按规定进行处理。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

五、强化宣传威慑，净化医保环境

（一）保障宣传成效，震慑违法违规。运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

（二）强化社会监督，营造舆论氛围。提高社会监督水平，邀请格力公司人事专员、高新区供排水公司人资主管等人作为高新区医疗保障社会监督员，让参保人、参保单位参与到医保基金监督工作中来，对欺诈骗保行为进行监督、举报和义务宣传，对我区医保基金监管工作提出积极的改进意见和建议。落实举报奖励措施，按照《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》规定，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为。通过广泛宣传，确保举报政策易理解、举报方式易操作、举报奖励易兑现，依法保护举报人合法权益，并向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度，营造打击欺诈骗保、维护基金安全的社会氛围。

铸牢制度笼子，守卫基金安全。高新区人社局医保处通过锻造一支坚强有力的监管队伍，采取一系列切实有效的打击欺诈骗保措施，唤醒医务工作者的医者仁心，坚守公立医疗机构的非营利性，保障社会办医药机构的合理收益，在辖区营造风清气正、为民服务的良好医药服务生态环境。