正定县医疗保障局着眼于新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，全面贯彻党的医保政策，不断完善监管机制，进一步明确监管责任，持续加大监管力度，扎牢篱笆，扎紧口袋，维护医保基金安全，管好用好人民群众的“治病救命钱”，确保医保政策为参保群众带来最大实惠，保障参保人员权益。现将正定县医疗保障局医保基金监管工作的做法、特点、成效、问题及今后发展方向作一简要阐述：

一、主要做法及成效

（一）加强领导，明确责任，织密织牢打击欺诈骗保行为稽查网络。为切实加强对“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理工作，正定县成立了由医保局局长任组长，医保、卫健、公安、市场监管等部门分管领导任副组长，各相关单位主管科室人员为成员的全县专项治理工作领导小组，专项行动领导小组办公室设在县医保局，由医保局副局长兼任办公室主任，形成医保局牵头主抓、其他相关部门协同配合的联动工作机制。各部门根据各自的职责要求，肩负起对定点医药机构医疗服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查。对违反医疗保障法律法规的行为，按程序实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情节移送公安机关处理。各部门协调联动，各负其责，密切配合，对欺诈骗保行为形成了网络化的打击；负责督促医疗机构配合专项行动检查，并参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理；办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接；指导开展对定点零售药店的监督检查的责任，对欺诈骗保行为进行了网络化的打击。

（二）广泛宣传，营造氛围，组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月为打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月，我局制定了《正定县医疗保障局2020年度打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》，面向社会公众及全体干部职工征集了宣传标语口号，在官方微信公众号“正定医保”上发布了打击欺诈骗保行为监督举报投诉电话及邮箱，畅通了群众举报投诉渠道；开展了打击欺诈骗保现场宣传月活动仪式，县医保局全体干部、医保中心部分工作人员，县域内医保定点医疗机构、定点药店主要负责人代表以及社会各界代表、人士百余人参加，悬挂横幅标语十多条，发放宣传单千余份，活动现场与定点医药机构签订信用承诺书，将信用承诺履行作为协议管理、考核的重要依据，增强定点医药机构抑制欺诈骗保行为的自觉性；除此之外，还充分调动各定点医药机构的参与积极性，在定点医药机构服务场所显著位置张贴宣传月海报，利用LED屏滚动字幕等多渠道多形式进行广泛宣传，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

（三）分类施治，层层合围，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。通过日常检查、网络筛查、审核稽查、举报调查、夜间突查、交叉检查等多种方式，开展“拉网式”明察暗访、“随机式”抽查暗访、“点穴式”定点暗访，强化定点医药机构监管，进一步提升经办机构的服务和监管能力。针对定点医疗机构，进一步按照其服务特点确定监管重点：二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。重点查处零售药店聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品，串换药品，刷卡套取基金等行为；针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

在具体工作中，督促各医药机构规范医疗行为，诊疗中做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；建立健全财务账目数据，严格按要求整理、存档，做到账目数据真实、清楚；建立门诊统筹报销台账，要求打印票据完整、真实，认真签字并保存，做好数据统计工作；加强学习病例书写规章制度，按要求正确、规范、严谨地完成住院患者病例书写；按照要求填写摆放床头卡，日清单一式两份摆放到位，医院工作人员每日整理归纳，留存；切实督促工作人员加强对操作HIS系统等软件的学习，责任到人，提高业务能力，及时统计数据并完整、真实地上传。在审核过程中，发现违规行为，及时与医药机构沟通，要求其立即整改，并将违规费用扣回医保基金。

2019年，对区域内41家定点医疗机构和100家定点零售药店实行现场检查，查处违反规定定点医药机构21家（其中定点医疗机构20家，定点零售药店1家），共计追回医保基金17.65万元。

二、存在问题

在医保工作中，存在着一些不容忽视的问题：在基金安全方面，存在着个别协议医疗机构瞄准医疗保险基金这一“蛋糕”，获取最大利益。具体表现在个别化验检查报告单数据雷同；药品进出存数据不符；个别病人超限用药；个别病人门诊收住院等问题。在监管队伍方面，由于定点医疗机构多，医疗监管工作线长面广，造成客观上的管理难。医保局成立后，编制人员尚未完全到位，制约了工作的正常开展；缺少专业的监管队伍，医疗监管力量薄弱，监管工作难以完全覆盖到位；经办机构人员不足，且存在某种程度上的老龄化现象，协调日常工作与打击欺诈骗保专项治理工作力量不足，存在短板。

三、今后发展方向

为全面有效地解决好医保工作中存在的欺诈骗保和影响参保患者就医的相关问题，一方面进一步加强对全县医保定点医药机构医疗服务行为的管理，确保有效规避医保基金风险，保持医保基金健康运行。另一方面加强与上级部门的协调与沟通，对群众诉求强烈的有关问题，对政策尽快进行修订和完善，努力做到医保政策为参保患者带来最大实惠。

1.加强学习,提高相关人员素质。一方面加强经办机构工作人员的培训，采取互帮互学、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，提高检查人员的自身业务素质和政策水平，深入了解医药、物价、采购等方面的专业知识，加快知识更新，成为执行医保政策的行家里手。另一方面对定点医疗机构的法人、负责人及业务人员进行医保法律法规及政策培训,确保其牢固树立法治理念，依法依规经营。

2.广泛宣传，扩大医保政策知晓度。充分利用电视台、“正定医保”、“正定医疗保障”公众号、朋友圈等新媒体，结合通过举办活动发放宣传品等多种有效措施和手段，广泛宣传医保基金监管相关法律法规及政策，拓宽欺诈骗取医保基金行为举报投诉渠道，利用查处欺诈骗取医保基金的典型案例开展警示教育，警醒大家筑牢思想防线，引以为戒、警钟长鸣。不断加强信息公开力度，使医保政策家喻户晓，人人尽知，从而进一步增强广大市民自觉防控医保风险的能力和参与度。

3.多措并举，加大基金监管力度。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式，严厉打击骗保行为，强化定点医疗机构监管。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。强化社会监督，依法依规向社会公开信息，推进管理公开、服务公开、结果公开。

4.探索建立“黑名单”制度，推进诚信体系建设。在加强监管的同时，推进诚信体系建设，促进行业自律。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法，以典型案件为警为戒，推进诚信体系建设，积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

5.完善举报制度，规范举报处理流程。一方面制定具体细则，落实举报奖励措施。包括明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不泄露举报人相关信息；另一方面规范举报处理流程。制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。 

今后，我局将不忘初心，持之以恒地开展打击欺诈骗保行动，当好医保基金守门人，守好参保群众救命钱，有效维护医保基金安全，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。