医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，直接关系到广大参保人员的切身利益。赞皇县医疗保障局始终坚持把管好、用好医保基金作为首要任务来抓，以定点医药机构、参保人员为重点对象，深入开展打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全。

一、强化打击欺诈骗保常态化宣传，筑牢基金安全防线

一是开展集中宣传。通过开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，发放宣传彩页、醒目位置张贴海报、悬挂宣传条幅等进行集中宣传。二是强化进基层宣传。重点开展进医院、进药店、进社区、进乡村和进参保单位的“五进”打击欺诈骗保宣传活动，宣传行业规定、违规成本、经办服务职责、法律责任等，引导医务人员规范医疗服务行为，强化行政监管。2019年，宣传活动共计张贴海报600余张，悬挂宣传标语300余条，开展政策培训4场，发放宣传资料3万余份，打击欺诈骗保宣传标语长期在经办机构和定点医药机构电子显示屏滚动播放。

二、严格稽核检查，查处违规问题“零容忍”

借助2019年开展“打击欺诈骗保维护基金安全”为契机，统一领导、统一部署、统一行动，按照市局要求完成了专项检查、交叉检查等工作。一是对定点医疗机构服务项目为重点进行专项检查。通过现场稽核、检查药品耗材进销存是否相符、抽查住院病历、中医治疗项目等，查处医疗机构是降低标准收住院、不合理治疗、不合理用药、违规收费等行为。2019年，扣拨定点医疗机构违规报销费用161.99万元。二是对定点零售药店进行专项检查。通过现场检查、核查药品进销存数据、大额报销费用、购药明细、数据分析等，遏制定点零售药店盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品，使用社保卡套现等行为。2019年，扣拨定点药店违规报销费用0.23万元；暂停4家定点药店医保服务3个月，解除2家定点药店服务协议。三是保持稽核监管常态化。通过现场检查、智能病历审核系统审核、网上检查、报销审核、住院病历抽查等方式，进行定期不定期的稽核监管。检查定点医疗机构到院、到科室、到床位、到患者、到病历“五到位”稽核检查；定点药店每店必到、仓库必看、进销存必查，确保监管到位，不留死角。四是加强对定点医药机构的协议管理。服务协议作为规范医药机构诊疗行为的规范，对医药机构诊疗行为做了明确要求，要求各医药机构按照协议要求认真开展自查自纠，强化底线思维，完善医疗服务流程，按服务协议规范服务行为。

三、开展支付方式改革，完善制度，基金使用合理化

一是连续两年出台了我县支付方式改革实施方案，根据历史数据和基金运行情况，合理调整总额预算标准，促使医疗机构主动降低成本、减少诱导性医疗费用支出，提升医保基金使用效率。二是依托智能审核系统，对数据进行比对分析，确定重点监管目标和稽核内容，剔除不合理基金支出。三是推进医保系统诚信体系建设，促进行业自律。建立违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，逐步完善“黑名单”向社会公开的方式方法，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

四、存在问题和不足

一是医保执法队伍建设有待加强，需要配专业人员充实到执法队伍。

二是由于医保扶贫政策的实施，参保居民健康意识增强，刺激了医疗消费，医保基金的支出压力空前加大。

三是定点医药机构过度住院、过度医疗，导致医保基金透支的风险也在不断加大。

五、医保基金监管努力方向

一是继续保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全平稳运行。加强定点医药机构和参保人员监管，强化定点医药机构和参保人员法治意识，严格执行定点医药机构管理办法和服务协议，引导参保群众合理就医，确保基金运行风险可控。

二是提升管理经办人员综合素质，增加管理经办人员数量，加强管理经办人员政策业务知识培训，提高服务水平，确保医保管理经办能力和群众需求相适应，做到规范监管，有效监管。

三是进一步广泛宣传基金监管政策法规。紧紧围绕打击欺诈骗保工作目标，对打击医疗保障领域欺诈骗保工作进行全过程、全方位、多层次、多形式的深入持续宣传，畅通举报投诉渠道，明确举报奖励办法、曝光骗保典型案件，保持打击欺诈骗保高压态势，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。