医保基金更是广大群众的治病钱、救命钱，不能让其成为他人眼中的“唐僧肉”。是故保障医保基金安全，提高医保基金使用效率，维护基本医疗保险相关主体的合法权益，是相关医保各部门义不容辞的重要责任，也是我们医保人应尽的义务。

随着全民医保制度不断推进，覆盖面逐步扩大，参保人数快速增长为满足广大参保人就医购药的需求，定点医疗机构、定点零售药房（以下简称“定点医药机构”）的数量不断增加，规模不断扩张，民营资本也大量进入医疗保险服务市场，住院率持续攀升。截至2020年初，在我管理辖区内参保人数达到了23.2万人，其中城镇职工参保51183人，城乡居民参保180817人，纳入定点医药机构（一级及以下）已达到226家。造成了参保人多、定点机构多、基金拨付多、监管人员少的“三多一少”的现象，给医保基金监管带来巨大压力，特别是专职监管人员不多，医保服务需求和管理范围空前扩大，又对医保基金监管提出更高要求。

在我局刚刚成立这一年里兢兢业业、脚踏实地地组织工作，唯恐辜负全区广大群众的殷切希望。在之前一次会议上我局领导对医保基金监管方面的工作上进行了梳理及总结，在会后领导的发言令我深思，医保基金应该怎样更好地使用？医保基金应怎样更好地监管？套取医保基金的机构或个人应怎样更好地处置？      

一、主要工作

在这一年里我局做了以下几项工作：

（一）加大宣传力度。积极开展“医保基金宣传月”活动。走进社区，通过悬挂条幅、张贴宣传海报、发放宣传折页等方式，向广大居民宣传、讲解医保政策，最大限度提高民生政策知晓度；充分利用电子屏、宣传栏等载体在辖区定点医药机构广泛宣传打击欺诈骗保等相关知识，强化行业行为规范意识。宣传举报电话，实行信息披露制度，加强舆论宣传，形成共同关心和维护医疗保险 基金安全的社会氛围。

（二）建立检查小组。我局成立综合业务科，抽调精明强干、责任心强、业务能力强的工作人员成立检查小组，专门负责本辖区内定点医药机构的医保基金监管工作并制定了详细的工作计划及科室管理制度。在全覆盖督导检查中对发现问题的定点医药机构将被列入我局的失信联合承接对象名单中，作为我局基金监管的被监管重点对象。在检查的同时不忘提高自我，综合业务科基金监管及检查人员进行培训，对市医保局下发的《石家庄市基本医疗保险有住院资格协议医疗机构考核办法（试行）》、《石家庄市基本医疗保险门诊协议医疗机构考核办法（试行）》、《石家庄市基本医疗保险协议零售药店药事服务考核办法（试行）》等相关文件及“重新签署协议考核表”所列内容进行逐字逐条的进行学习，加强基金监督和检查人员业务能力。

(三)开展专项检查。依据市医保局相关文件，响应市医保领导要求，做到“四个到位”，提高政治站位，深化思想认识，时刻把打击欺诈骗保，维护基金安全平稳运行的神圣职责扛在肩上，放在心上，对全区定点医药机构继续进行全面排查，成立专门检查小组对“零问题”地区进行突击现场检查，确保不走过场，不留死角，取得成效。梳理各定点医药机构问题清单，并督促存在违约违规行为的定点医药机构在规定时间内整改到位，确保取得整改实效。同时，配合市医保局进行“飞行检查”。抽调精干力量组成“飞行检查”小组，对市医保局要求检查的医药机构进行突击现场检查，确保该查出的问题全部查实，查实问题留存并全部上报市医保局。

（四）提升监督手段。学习实时监控系统，通过系统预警机制把医保监督的行动节点提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各类违法、违规行为。

（五）利用社会力量。从辖区内抽调各一级级以下医疗机构的医学专业相关专业人才，充分发挥他们的专业优势，重点参与对定点医药机构的检查，有效解决重点环节查证难的问题，增强检查结果的公信力。

二、存在的问题

（一）执行医保管理规定的意识淡薄

部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠,片面追求经济效益最大化,对参保人员住院指征掌握不严格,查体住院,挂床住院,小病大养、超限用药,超规定带药,,违规辅助检查以及分解住院,冒名住院现象时有发生;民营医院“请人看病”成为普遍现象;有些医师甚至与不法分子串通,倒卖药品甚至伪造病历套取医保基金现象和案例屡见不鲜。上述行为人为的增加了管理的难度,直接侵害了医保基金的运行安全。

（二)违规使用医保个人账户资金

一些医保定点零售药店为了追求自身经济利益,允许甚至动员参保人员使用医保卡消费保健品或生活日用品、化妆品,变相或直接套取个人账户资金等违规现象在一定范围内难以得到遏制。部分参保人员为了贪图小利,出借、冒用医保卡等就医凭证,甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利。

(三)恶意利用政策设计的缺陷

在使用门诊慢性病购药、治疗时,首先冲抵使用个人账户资金,不足部分才可按规定比例予以报销。基于这种政策规定,很大程度上使参保人员产生了误读误解,部分定点单位从自身利益角度的恶意歪曲宣传和鼓动,诱导参保人先持社保卡(医保卡)购买生活用品或其他非药品,将个人账户清零,然后再到定点机构购买慢性病药品,造成了医保基金和个人账户资金的双支出。

三、当前重点工作

（一）认真学习市医保局下发基金监管的配套规定。对辖区内各定点医药机构继续认真管理，并积极配合市医保局工作。

（二）建立完善医保服务管理机制。以支付、使用为重点，加强医保基金监管，并对医疗机构的监督延伸到医生。维护国家医疗保障局动态信息，确定医保医生、护士及药师。因现行的基金监督机制，我局只能对违反协议的定点医药机构上报市医保局，建议市医保局按规定给予相应处理。

（三）加强学习并使用实时监控系统。在现今现场监督检查与非现场监督检查相结合的形式下，积极学习并使用实时监控系统，加强基金监管力度。

身为医保人，我希望医保事业蒸蒸日上，更希望广大群众在使用医疗保险期间，基金拨付的准确和及时，这就需要我们医保人兢兢业业、脚踏实地的进行工作。