2019年7月基金监管业务下放以来，在市局正确指导下，长安区医疗保障局干部职工团结协作、鼎力配合，基金监管工作稳步有序开展，较好地完成了各项工作任务。现将监管工作开展情况汇报如下：

一、长安区基金监管基本情况

长安区“两定点”医药机构共计264家，其中定点医疗机构115家，定点零售药店149家。基金监管业务下放以来，长安区医保局多措并举、加强监管，逐渐形成了打击欺诈骗保的高压态势。截止2019年底，长安区医保局共查处违规违约医药机构26家，暂停医保服务3家，解除医保协议1家，共计扣款74.78万元。其中通过现场检查查处违规医疗机构6家，扣款金额67.03万元；通过数据分析，查处医疗机构9家，扣款金额1.02万元；通过智能审核，扣款2.78万元；通过抽调病历169份，审查查处医疗机构17家，扣款金额3.96万元。

二、加强组织领导

一是成立基金监管科。自2019年7月市局业务下放后，长安区医保局及时成立基金监管科，抽调业务骨干充实到科内，加强平时监管，确保基金安全。此外，其他科室人员都要学习有关基金监管业务，学习现场检查的本领，做到能够随时上岗开展检查工作。

二是加大宣传力度。召集全区医药机构召开“打击欺诈骗保警示教育大会暨定点医药机构专项治理工作会议”，会上播放警示宣传片和动画宣传片开展警示教育；开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，制作宣传手袋9000个，印制宣传单8000余份，发放宣传海报300余份，责令定点医药机构制作条幅或显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语300余条，营造了浓厚的宣传氛围。

三是开展专项行动。制定并实施长安区医疗保障局《基层和社会办定点医疗机构欺诈骗保行为专项治理工作方案》和《关于开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动方案》，成立专项治理领导小组，局长任组长，副局长任副组长，下设办公室领导专项行动。

三、创新举措、加强监管

一是常规检查“地毯式”。自监管业务下放以来开展常规现场检查两轮，检查采用“地毯式”，对辖区264家医药机构进行现场考察，全局工作人员分为3组，检查实行交叉轮换制，全年共实施三轮“地毯式”常规现场检查。

二是线索检查“点穴式”。对于日常监控可疑数据或市局提供的“举报投诉”等线索，长安区医保局采用“点穴式”检查，此类检查针对性较强，下手一定要“稳、准、狠”，要让违规者感觉到“疼”。一是接到线索要第一时间下去检查，二是要取证要全，要形成证据链，三是处罚要重。线索检查共检查8家医药机构，视违约行为或扣款、或停机、或解除协议，真正起到了查处一个、震慑一片的目的。

三是连续违约“约谈制”。设立约谈机制，对连续出现违约扣款排名在前的医药机构，约谈单位负责人、主治医师和科室负责人进行约谈，截至目前共约谈5家医疗机构，有效制止了违约行为，将欺诈骗保行为扼杀于萌芽之中。

四是零售药店“设监控”。对月销量排名在前的零售药店架设实时视频监控设备，将监控设备安装在收银台处，对其日常销售特别是医保卡刷卡情况进行24小时实时监控，确保在办公室随时看到销售和刷卡情况。此项举措2019年9月底开始在一家药店试行，能够有效遏制零售药店串药或盗刷卡行为。

五是非现场检查“常态化”。除了现场检查外，长安区医保局还充分利用非现场检查并做到“常态化”，主要采用智能审核、数据分析和抽调病历审查等方式，该项工作由医审科人员负责，实时发现疑似欺诈骗保行为，及时通知相关医药机构申诉，申诉不成功者及时依规处理。

四、存在的问题及建议

1、基金监管缺乏专业人员，每次检查都要从基层医疗机构抽调医务人员，或抽调局内工作人员影响其他业务的经办。

2、每月市局对区医保局上报的扣款、停机等处罚可否给予反馈，以便区医保局统计数据及部署下一步工作。

3、对违规医疗机构进行扣款3-5倍时，建议1倍扣款入医保基金，2倍扣款入市医保局账户，以便更好的开展基金监管工作。

4、在新增医疗机构及一些专项检查中，需聘请第三方或专业医务人员，这些费用可否市局拨付专项资金，若不能拨付，可否出具文件依据，方便各区在下一年预算中列支。

五、下一步工作打算

继续加强业务知识学习，提高基金监管业务水平，积极开展打击欺诈骗保宣传月工作，加大对医疗机构的检查力度，规范医药机构的行为，遏制各种违规现象，更好的维护医保基金安全。