中国人保财险作为中国人保集团旗下核心子公司，始终遵循“人民保险，服务人民”的宗旨，积极发挥央企责任，深入开展政府合作，投入各类民生保险承办工作，服务广大人民群众。人保财险石家庄市分公司结合实际，积极参与到石家庄市医疗保险经办服务承办项目中，不断创新业务管理和服务机制，在实践中探索建立“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的新模式。建立健全同医保经办部门的联合稽查机制，加大医保基金保障工作的参与度，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，同时积极主动介入医保部门基金监管，取得了良好效果。

一、参与医疗保险服务，保障人民健康权益

人保财险石家庄市分公司，发挥机构网点技术等优势，参与社会管理创新，积极承办各类与社会医疗保险衔接的政策性民生业务，积累了丰富的经验。目前参与承办石家庄市辖区16个县（市、区）城乡居民大病保险和石家庄多个区县的城乡居民意外险、城镇职工意外险、长护险试点等多项医疗保险项目，为567万人提供医疗保险服务。公司严格按照医疗保险主管部门和监管部门要求，始终坚持“放大基本医保效用，保障人民健康权益”的理念，在健全医保支付机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治的基础上，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员医疗权益长期可持续发展。

二、多措并举，落实基金监管

（一）加强以专项检查为中心的联合稽查

2019年我公司积极参与省、市、区县医保部门联合开展的“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动，并积极配合各级医保部门进行联合打击欺诈骗保行动。通过集中宣传活动，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，提高了自觉维护医疗保障基金安全的觉悟。

日常工作中，与医保经办机构的紧密合作，共同搭建联合办公平台，选派专业联合办公队伍，协助开展定点机构管理、医疗巡查、费用审核、报销结算、政策咨询等全流程管理和服务。全面参与对辖区范围内各级定点医疗机构及定点药店进行的日常巡查、夜查、病历审核、网上审核等日常监管，同时多次参加河北省医疗保障局基金监管飞行检查项目。

通过联合稽查监管，我们的专业化水平持续提升，医疗控费过程管理持续加强，切实维护广大参保群众的合法权益，维护了医保基金安全运营，受到了医保部门肯定和认可。

（二）提高以信息系统为依托的线上管控

依托我省城乡居民大病保险补偿基础数据，借助系统数据分析平台，通过数据预警，不断增加风险管控针对性，同时开发了城乡居民大病保险理赔服务管理系统，通过“一平台、一系统”不断加强对就诊数据、补偿数据的筛选与预警，通过系统数据的精准分析，准确查找出包括参保人巡查、医审信息、各统筹区人均、案均费用、医疗机构问题案件数量等信息，对相关数据做到“日监控、周统计、月分析”，及时提取相关风险数据，不断加强风险管控针对性及有效性，筑起维护医保基金安全的“铁壁铜墙”。

（三）规范以意外伤害为重点的全程审核

充分发挥保险公司勘察的专业优势，将意外伤害业务列为重点开展规范性的全程审核，对案件审核率达到100%，及时发现、甄别非意外保险责任范围案件，审核定点医疗机构不合理诊疗费用支出，切实维护医保基金的安全使用。 

配置录音笔、录音电话、高拍仪、勘查车辆等齐全的硬件设备工具对出险过程的详尽核查，包括但不限于就诊医院核查、出险地点查勘、走访侧调等多形式，保证案件证据资料收集的完整性、时效性，确保在第一时间获得最真实的出险情况，锁定保险责任。在现场调查基础上，医疗审核团队严格按照医保三大审核目录、医疗服务价格手册、诊疗规范等政策文件，以报销范围的区分及诊疗规范性方面为重点对病案资料进行医疗审核，发现定点医疗机构存在部分不规范诊疗行为，由此产生的不合规费用予以剔除，保证医保基金的合理支出。 

（四）落实以域外就医为突破口的大病核查

2019年，公司承办区域的大病保险业务启动后，我们集中精力以大病保险域外就医案件作为突破口进行审核。依托集团公司遍布全国的分支机构和服务网点优势，特别是在北上广等医疗资源比较集中、异地就医转入较多的地区，搭建异地调查平台，加强跨省异地就医案件的调查与核实。通过异地协查、电话核查、传真核查、现场核查等多种方式，对诊疗过程的真实性、票据资料的真实性及是否存在重复报销等问题进行重点核查。

截止2019年12月31日，收集大病域外就医资料共523件，逐一进行核查。发现重复报销案件2例，涉及总费用98168.1元。

（五）夯实以医疗审核为基础的团队建设

一是重视专业人才的引入。特别是面对本行业医学专业人才的稀缺现状，多渠道多方面招贤纳士，目前共引入医学相关专业人才10名，其中中级职称2人，均具有10年以上社保医疗审核经验。在发展过程中不断完善，逐渐形成以医疗审核为基础，涵盖业务管理、医疗审核、巡查稽核、理赔结算、信息服务、综合管理等多岗位的专业服务团队，对政府委托业务进行全流程、一体化管理。

二是开展专业技能培训。一方面组织医审人员进行医疗审核专项培训，制定审核规范，统一审核标准和流程，并在实际过程中不断完善，强化专业团队水平。另一方面在日常工作中定期组织全员业务知识专题培训，并积极开发线上测评系统，确保培训学习效果，提高团队的整体业务水平。

三是打通多部门合力协作。以提高服务质量为中心，将所承办区域的社保理赔业务划片责任到人，以集中-分散-集中的方式，打破部门间的壁垒，与市、县医保经办机构、现场调查人员、驻点人员通力协作，及时发现卡点及问题，保证案件审核理赔工作高效、高质量完成。

三、下一步工作方向

回顾2019年，在医保政府部门的指导和支持下，公司在医保基金监管方面取得初步成效，但是与政府的要求、群众的期盼还有一定差距，比如尚未形成常态化的稽查机制，监管检查方法不够丰富多样、监管覆盖面不足；对于发现的问题处罚力度不够。2020年，公司要进一步密切与医保经办机构的合作，积极发挥主观能动性，多探索、多发现，充分发挥公司品牌优势、网点优势、队伍优势、技术优势，为共同做好医保基金监管不断努力。

（一）加强协作机制 

进一步积极主动加强与医保经办机构的密切沟通协作，将政府行政管理优势与公司专业技术优势紧密结合，双方形成有效合力，共同做好医保基金监管工作。以此次打击欺诈骗保宣传月活动为开端，全力配合做好各地区电视宣传、网页宣传、“两定点”宣传、现场宣传等途径专项活动，营造紧张氛围，形成监管高压态势。

（二）推进线上化审核

结合实际情况，进一步推进信息化建设，高效运用就诊数据，推广上线集成合理临床、医保政策、FWA（欺诈、浪费、滥用）规则智能决策支持服务，从事后审核给付的角度、通过对医保支付规则的应用，对医保结算的基础数据和诊疗费用明细数据进行审核，并反馈审核结果。通过临床规则应用，排查临床诊疗、用药、医疗服务不合理、不合规情况，达到强化医保结算的监控管理目的，不断提高基金安全及使用效率。

（三）强化团队能力

继续强化团队建设，完善医疗审核体系，整合公司内外部医疗专家资源，实现医疗审核前置与追溯相结合的模式，进一步提升监管水平，有效维护医保基金安全。 

在新的一年，我们将继续遵循“做人民满意的保险公司”的核心价值，积极投身于“保障人民高品质生活”的崇高事业，始终坚持“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”的可持续发展经营目标，切实履行行业承诺，承担社会责任，不断加强提升政策性民生保险的管理能力和服务水平。