赵县医疗保障局自组建以来，认真贯彻落实国家和省、市工作部署和要求，多措并举，不断健全完善基本医保制度体系，积极营造“不敢骗、不能骗”的态势，形成“维护基金安全人人有责”的良好社会环境。       

一、主要做法及成效

1、建立健全制度。针对医疗保障局成立时间短、制度不够完善的现实，我局积极研究解决工作中存在的问题，不断完善风险防控各项制度和工作流程。一是制定流程图，实现“制度管人管事”“办事有职责有流程”的工作模式。二是出台了《卫生室一般诊疗费管理规定（试行）》、《关于明确稽查工作职责权限的通知》《关于智能审核职责权限的规定》等一系列管理规定。2019年一般诊疗费个别乡镇、村异常上涨，市局发布预警信息后，我们及时制定了《关于规范村卫生室管理有关事项的通知》和《关于一般诊疗费的管理办法》，针对床位费多收问题制定了《关于规范定点医疗机构床位收费标准的通知》等16项规定。

2、建立基金预警分析指标。一是加强医疗保险基金收支预算管理，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医保基金预算，做好医保基金中期收支分析、测算工作，把握基金运行趋势。建立定期数据分析制度，在数据分析的基础上，提前向数据异常单位发出费用、人次预警，及时提醒注意事项；重视智能审核作用，研究深挖智能审核的指导性作用；二是通过信息收集汇总数据分析比较,判断是否出警。对各项指标增长较快,问题较多的定点协议医疗机构我们将采用向主管领导发“预警告知书”或开会提出警告等形式,提高定点协议医疗机构内部对医保基金安全运行的重视。三是分析数据用于指导稽核工作的开展,使稽核工作有章可循、有据可依，确保基金处于健康、平稳、安全的运行状态。

3、规范稽核行为。一是为提高问题处理的准确性，我们组织稽核人员集中学习了《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保障基金监管办法》、两个《协议管理办法》、三个《考核办法》等有关的规章制度。二是为正确使用政策，避免处理决定出现错误，我们实行处理决定“集体研究制度”由案件处理科室提出，主管主任审核，集体研究，局长审批的工作流程，确保每一份决定都经得起推敲。三是为加强风险防控工作力度，制作了“风险防控专项督导工作页”、“询问笔录”等规范了执法过程。成立两个稽查科，分片管理，集中精力，加大稽查频次和力度；完善约谈制度，细化约谈内容和程序，注重效果的评估分析，做到“防患未然”。

4、严厉打击欺诈骗保行为。一是加强宣传。根据省市安排部署，持续不断开展打击欺诈骗保专项行动,开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，发放宣传页1万余份，形成打击欺诈骗保的舆论震慑。为提高打击欺诈骗保的社会知晓度，我们印发了《关于开展“打击欺诈骗保、有奖举报”行动的公告》、《关于印发欺诈骗保具体表现形式的通知》，并通过政府网站、微信公众号、电视台、制作标牌、悬挂条幅等形式，大力营造打击欺诈骗保的社会氛围。全年累计处理医药机构267家次，扣款共计313.8万元（现场检查扣款26.55万元，智能审核扣款64.62万元，一般诊疗费扣款6.78万元、专项检查扣款215.85万元）。

5、加强协议管理。对定点医药机构的检查做到全覆盖,努力控制不合理住院、过度医疗,严格按协议违规处理办法处理,提高监管的震慑力。对2018年定点协议医疗机构基金拨付按照协议进行了清算,其中居民2018年超次均费用扣回2652.63万元。职工2018年超次均费用扣回421.93万元。对2019年定点药店按照协议管理违规扣款2.16万元。

6、做好医保基金保值增值工作。为有效促进医保基金增值保值，按照国家政策，制定我县医保基金运行具体办法，提高医保基金收益率，增强基金支付能力。通过测算基金中长期运行趋势，客观分析年度基金收入、支出的运行情况，与开户银行协商议定，对维持年度运转基金活期存款按定期三个月计息，对运转以外暂时闲置基金定存一年期存款，实现基金增值创收448.5万元。

二、存在的问题

赵县医疗保障局成立一年来，在全体干部职工的共同努力下，基金监管工作取得了很大的成绩，但是困难与不足也同样存在。

1、医保局作为新成立机构受编制限制，稽查力量不足，难以适应当前工作的要求；稽查人员专业水平有限制约稽查工作向纵深发展，大数据比对和智能平台工作还有很大的提升空间。

2、随着人们健康意识的增强，住院人次、住院费用逐年上升；城镇职工医疗保险中破产企业退休人员、一次性缴费退休人员及其他退休人员占比较大，人均住院费用不断增加，住院人数和费用占比较重，医保基金支付压力不断增加。

三、今后工作方向

1、加强部门联动。将加强与卫健局、市场监管局、公安局等部门的合力协作作为重点工作来推动，对违规医药机构形成打击合力，进行协同监管、联合惩戒。

2、提升稽查人员业务素质。一是针对岗位需要加强对工作人员的教育和培训，注重稽查人员技能的提高，定期对医保政策、法规，特别是新变动政策的培训，使稽查人员能准确熟练地掌握各项政策。二是针对每次检查制定专项方案，研究稽查方法，确定应对措施，完善稽查程序，避免“不知查什么，查不出问题”现象发生。

3、大力推进“数据稽核”。进一步深挖实时监控系统工作潜力，通过数据比对分析，提高工作的精准度，提高查实率，拓宽查办线索渠道，通过举报、群众反映、数据预警、智能监控等手段，有的放矢，精准稽查，提高稽查效率。

4、持续不断地开展打击欺诈骗保专项行动。把日常检查和专项检查相结合，实地检查和网络监控相结合，自查、抽查和交叉检查相结合，充分发挥智能监控平台作用；重点检查定点药店、基层医疗机构和社会办医疗机构。逐一排查定点医药机构违约违规违法行为,对定点医药机构现场检查率达到100%。

5、加强宣传，提高公众参与度。一是采取多种宣传方式，在全社会掀起打击起诈骗保的氛围，提高医药机构守法、守规意识，通过努力让“合法经营”成为自觉。二是加大典型案例的曝光力度，以新闻媒体、部门网站为载体，充分发挥正面宣传和舆论监督作用，定期公开起诈骗保案例。三是形成鼓励社会力量参与监督,建立并落实举报奖励制度,激发群众参与监督热情,最大限度提高公众参与度。