为切实加强我区医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳，按照国家、省、市医疗保障局对医保基金监管工作的部署和要求，结合园区医疗保障工作实际，园区医保部门坚持以人民为中心，以“维护医保基金安全、守好人民群众救命钱”为目标，统筹做好我区医疗保障基金监管工作，努力为人民群众提供保基本、全覆盖医疗保障服务。

一、化工园区医保工作基本情况

2017年1月，按照上级医保部门统一安排部署，我区新农合制度统一转入城乡居民基本医疗保险，并纳入市级统筹。2020年，我区共45464人参加城乡居民基本医疗保险，目前城乡居民基本医疗保险保费由税务征收后，直接转入市财政医保专户，我区不设医保收入户；各项医保报销由市医保中心直接拨付至报销人账户，我区未设支出户。

截至目前我区尚未开展职工基本医疗保险经办业务。

我区现有定点医药机构共23家，其中医疗机构2家，分别为1家二级医院，1家镇卫生院；定点零售药店8家；村卫生室13家。

二、医保基金监管工作主要举措

按照医保基金监管工作内容，结合我区医保工作实际情况，我区医保基金监管的主要举措为

（一）加强政策宣传和警示教育

园区医保部门多措并举开展政策宣传和警示教育活动，一是召集医药机构、镇、村有关人员，召开专题调度会，安排部署打击欺诈骗保工作。二是印制宣传品，在市医保局规定动作的基础上，园区积极开展自选动作，印制了打击欺诈骗保、防控基金风险的宣传条幅、宣传折页、警示案例等多种宣传品，印发至各村卫生室、医院、药店进行宣传。三是播放宣传片，工作人员从网上下载了警示案例等宣传打击欺诈骗保的宣传片，通过园区医保的微信公众号等渠道播放，加强宣传教育。四是区医保人员走进医院、药店、村镇开展集中宣传活动，现场解答群众医保政策咨询，发放宣传品，让群众认识到打击欺诈骗保就是守护人民群众的救命钱。

（二）定点医药机构网络化监管

充分利用网络化信息系统技术，加强对定点医药机构的网络化信息监管。每月定期通过智能审核系统，对辖区定点医药机构的诊疗经过和药品售卖情况进行系统的智能筛查，对不合理治疗、重复用药、超适应症用药、多收费、串换药品等违规情况进行疑似违规审核。通过河北省医疗服务监控系统，对辖区内各村卫生室的诊治售卖、药品售卖情况进行监控，对超频次购药，大处方的开具提供了重点稽核目标。通过网络化的数据系统监控，提供部分医保基金使用情况分析，为现场监督检查提供了一定的稽核线索。

（三）定点医药机构的现场重点检查

针对医院、药店、参保人，我们区分不同情况，有侧重点的开展现场专项检查工作。

1、对定点医疗机构的检查重点

一是检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；二是检查留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证（社会保障卡）等行为；三是检查人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；四是检查协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；五是检查虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；六是检查超范围开展诊疗活动，医嘱与检查用药不相符，串换药品、耗材、诊疗项目、超量用药、超适应症和禁忌用药等行为；七是检查执业许可证或营业执照资质情况，大型医用设备许可证、应用许可证，登记证、注册证及上岗人员技术合格证等情况。

2、对定点零售药店的检查重点

一是检查是否存在摆放销售食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电等商品等情况；二是检查是否存在出让转借社保卡、划卡提现、串换药品、为非医保定点代刷社保卡、支付医保政策外的商品等情况；三是检查是否存在虚开发票、伪造售药清单、篡改参保人员取药数据信息等情况；四是检查是否存在串换药品、物品,药品进销存不符等情况。

3、对参保人员的检查重点

一是检查有无冒用他人社保卡就诊情况；二是检查有无将本人社保卡转借他人使用情况；三是检查有无伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇情况；四是检查有无异地就医手工报销、就诊频次较多、与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用空刷社保卡等情况；五是检查有无恶意超量或者重复配购同类药品情况。

四、基金监管工作开展成效

通过加强宣传和警示教育、网络化智能审核监控和加强现场检查频次，营造了“不敢骗”、“不能骗”、“不想骗”的高压态势，取得了良好的效果。在近期的稽核检查中，各医药机构对医保基金的合理使用上有了很大提升，定点医疗机构未发现挂床住院、串换用药、小病大治等情况；定点零售药店未发现划卡提现、摆放销售食品、日用百货、健身器材、串换用药等情况。

五、医保基金监管存在的问题

虽然定点医药机构使用医保基金行为规范已有很大提升，但仍存在一定的不足，医保基金监管工作还需加大查处力度，加强医疗保险政策的宣传解读。

（一）医疗保险意识淡漠，福利化倾向严重

随着经济社会的不断发展，群众对医疗保障的需求越来越高，有的希望回归福利性质，取消医保门槛、封顶线等体现费用分担机制的规定，体现了社会的保险意识还不强，泛福利化倾向比较严重。

    （二）监管队伍储备不足，专业化有待提升

市医疗保障局成立后，我区从事医保行政职能及经办工作的人员一共仅5人，且没有医疗相关专业工作人员。同时由于工作人员过于精简，我区无法设置专职基金监管岗位，无法安排专岗工作人员。虽然在监管工作中我们千方百计寻求医院专业人员的帮助，但仍感觉监管手段匮乏，基金监管多依赖于对医保服务协议考核，收效微、时效短。无法满足对全区所有医疗机构、医保服务医师、几万参保人员的专业化、有效化监管，这些问题我们正认真研究解决。

    （三）监管工作缺乏有力抓手，智能监管不到位

现有监管手段、监管渠道相对单一，缺乏有力抓手，监管效果有限。医保智能监控仍停留在较为初级的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。智能监控筛查的无效疑点数据过多，对医疗机构与医疗保障部门均造成大量无效重复工作致使监控工作效率低下。

六、下一步医保基金监管工作

（一）提高思想认识，落实基金管理责任

加强对基金监管工作的组织领导，切实提高工作人员对医保基金安全极端重要性的认识，落实基金监督责任，确保基金监管工作落到实处。以基金合理化使用为目标，加强医保经办专业化培训，保障广大参保人员切身利益。

（二）加强内部管理，提高工作能力

一是建立健全经办机构内控制度，严格落实不相容岗位分离设置，切实加强基金稽核工作。二是加强基金监管工作队伍建设，开展基金监管业务培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学。切实提高监管队伍综合能力和驾驭能力，迅速掌握基金监管领域专业知识，建设基金监管队伍。三是坚决查处履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。对工作不认真、不扎实，该发现未发现、该报告未报告和该处置不处置的，及时启动问责追责机制，强化警示、提醒工作。

（三）加大宣传力度，强化舆论引导

采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放打击欺诈骗保宣传片，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。

（四）巩固高压态势，建立长效机制

完善工作机制，巩固基金监管高压态势。集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。