自无极县医疗保障局成立以来，在市医保局的指导和支持下，在县委、县政府的正确领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领会党的十九大精神，紧贴医保工作实际情况，以“不忘初心、牢记使命”为动力，以落实基金风险防控、医疗保险改革等重点工作为抓手，以依法经办及为群众提供优质医疗保障为宗旨，进一步强化基金安全工作，确保了我县医保工作的顺利开展。

一、全县医保基本情况

无极医疗保障局成立于2019年1月，行政编制8人，辖三个科室。下设医疗保险服务中心，为事业单位，编制31人，业务科室九个。我县2019年城乡居民参保人口达到461664人，参保率98.87%，职工医保参保人口20764人，参保率98%。我县的职工医保基金到目前有所结余，但是居民医保基金从2018年已经出现不小的亏损，随着各项基金支出的加大，亏损日趋严重。由于是新成立的单位，基金监管队伍人员不足，缺少专业人才。各医疗机构过度治疗、过度检查等违规违约行为时有发生，基金监管形势不容乐观。

二、基金监管的主要措施及成效

我们医保局针对基金监管难题感觉责任巨大，为了管好老百姓的生命钱，我们局党组将维护基金安全作为全局的一项重要工作来抓，我们的做法主要有以下几项。

    （一）加大宣传力度，强化舆论引导

为了稳步推进专项整治漠视侵害群众利益工作，落实监管责任，形成有效的监管机制。我们通过电视、网络、公众号、微信、明白纸等多种渠道广泛宣传医疗保险政策法规，提高人民群众对医疗保险的认知程度和了解，增强参保群众的维权意识，实现全民参保工作全覆盖。我局利用打击欺诈骗保宣传月，结合扶贫工作主动送政策到村入户，共印发明白纸10万份，各类宣传包、雨伞3万个，做到了维护基金安全举报电话人人皆知。我们还定期对医药机构工作人员进行培训和宣传，让他们知道更多的医保政策，让他们规范医疗行为，不敢逾越政策红线。使全县医疗行业风气焕然一新。

（二）加大打击力度，持续高压态势

加强基金监管工作，有效维护医保基金安全。1、加大现场检查力度。现场检查小组采用“高频率、不定时、不定次”的检查方式，有力的打击了基层医疗机构诱导参保人员住院、虚构医疗服务、挂床住院等违规行为。使基层医疗机构住院人次和住院费用与去年同期相比下降50%以上。2、建立医保基金监管专家库。我县随机从专家库中抽调医师、财务、医保人员对医疗机构进行检查，重点查处降低入院标准、过度检查、过度治疗、过度用药等违规行为。通过专家的检查，医疗机构收治的住院病人质量明显提高，医疗服务更加规范。我局通过医保基金日常监管活动、打击欺诈骗保专项行动、群众举报案件线索的调查处理，一年来我局通过医保基金日常监管活动、打击欺诈骗保专项行动、群众举报案件线索的调查处理，共现场检查全县定点医院224次，查处违规医院46家，解除协议1家，暂停协议2家，约谈3家，整改6家，扣款36家，共扣除违约金62.2万元；到定点药房检查121次，查处近期药品30余种撤架销毁，扣除违约金1698.8元，有效维护了医保基金安全。

推进基金监管“百日攻坚”工作。按照省市的文件具体要求，组织开展对深泽互查。按照石家庄市医保局统一安排部署，执行对井陉中医院的飞行检查，通过对该医院的全面检查，发现医师超范围执业、超限用药、违规收费、串换手术费用、虚记医疗费用等问题。从互查、飞检中总结经验，找出共性问题结合省市的具体文件、会议精神，对各定点医疗机构开展了约谈警示教育，并对问题进行培训讲解，并邀请卫健局局长参加了警示教育约谈会议。对定点医疗机构起到了良好的警戒作用。

（三）加强智能审核，实行预警机制

通过智能审核对出现问题的按程序进行扣款，比如限制定点医疗机构均次费用，总额管理，对超出部门不支付的原则，在2019年职工智能审核扣除145300万元，居民智能审核扣除199577元，为基金监管提供了有理数据管理。进一步完善医保基金预警机制。利用医保基金动态预警机制，加强对基金使用情况的智能监控和实时监控。充分发挥大数据作用，实现监管对象全覆盖，监管手段智能化。通过核查、大数据分析各级定点医疗机构主要指标运行情况，对基金使用出现异常的定点医疗机构及时预警，防范基金风险，确保医保基金安全平稳运行。

（四）完善监管体系，提高协议监管能力

一是严格落实协议管理制度。进一步明确定点医疗机构需要承担的责任、义务及违规处罚措施，规范医疗机构服务行为。现场考察定点医疗机构29家，其中，直接签署协议3家，先签署协议后整改22家，先整改后签署协议3家，不再签署协议1家。二是严格控制医疗费用过快增长。通过规范住院标准，明确费用支出考核指标，执行住院费用公示制度，促进医疗机构在诊疗过程中“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费 ”制度的落实，切实解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。三是加大对逐级转诊制度的宣传力度，严格落实逐级转诊制度，积极探索更有效的外伤报批调查机制，对各定点医疗机构实行转诊考核制度，严格控制转诊率，切实降低域外住院率。

（五）总额控制，有效调节次均住院费用。一是按照一定标准分配定点医疗机构年度住院总额费用，按月拨付，年终结算。各定点医疗机构不能超出全年总额预算，超出部分不予拨付。二是探索单病种定额付费方式和打包付费模式，部署加快推进分级诊疗制度，形成科学有序的就医格局。三是住院次均费用控制，各定点医疗机构住院次均费用不得高于预算所规定的住院次均费用，如高于规定次均费用，高出部分的费用医保不予拨付。四是建立重大病例申报制度，对花费数额巨大的几类大病（病种已下发），医疗机构可向医保中心提出申请，经核实认定后此类病例的费用不纳入次均费用考核。

三、存在的问题

（一）医保基金日趋紧张，有亏损的苗头。原因是惠民政策相继出台，报销比例增大；群众健康意识增大，住院人数增多；住院费用每年递增；三甲以上医院住院费用过高等。

（二）基金监管队伍不完善。监管人员缺乏，更缺少业务人才，发现医药机构深层次违规违法行为难度较大。

（三）医疗机构违规医疗行为根深蒂固。不管是医务人员还是参保对象对欺诈骗保行为认识不够，需要完善制度，形成长效机制，以达到不敢骗、不能骗的效果。

（四）公立医院逐利现象普遍，很难回归公益性。出现了医院和医保部门的利益博弈。

（五）存在一些制度漏洞。个人账户套现难以控制，门诊和住院不同待遇，致使挂床现象普遍存在。

四、今后努力方向

（一）推进县内医共体建设。结合医改，以资源共享、分工协作为重点，以县级医院为牵着单位，组建县内医共体。明确各级医疗机构功能定位，推进基层医疗机构首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制。

（二）聚焦监管重点，实施精准监管。对医药机构多发、高发的违规行为，重点打击，分类检查。对检查中问题过多，违规次数过多的医疗机构重点监控，扩大打击震慑效应。

（三）各科室形成合力，提升监管能力。对定点医药机构的现场检查、飞行检查、智能审核、费用监控和保证金管理等管理科室，形成合力，开展创新监管方式。提升基金监管队伍素质，打造一支强有力的基金监管队伍。

（四）聚焦基金监管，建立长效机制。建立部门联动机制，联手打击，各司其职，形成合力；健全举报机制，形成全社会参与，人人监督，欺诈骗保无藏身之地的良好环境；完善内控机制，对内部人员严格管理，不出内鬼，进一步做好基金防控。

（五）打击欺诈骗保永远在路上。借2020年度打击欺诈骗保集中宣传月活动东风，把活动成果转成工作成效，依据市医保局下发的【2020】年1号规、2号规具体规定实施基金监管工作，并持续开展打击骗保专项行动，不断强化监督检查力度，巩固战斗成果。