行唐县医疗保障局自2019年1月挂牌成立以来，局班子高度重视基金监管工作，通过“走出去”学习借鉴兄弟县市先进经验、“请进来”邀请省市有关专家来授课等方式，进一步提高政策熟知度、基金监管业务水平，切实保障医保基金安全，最大限度保障人民群众根本利益。

一、提高政治站位，充分认识加强医保基金监管的重要性

党的十八大以来，党中央把医疗保障工作摆在党和国家事业全局的突出位置，作出了一系列重大的决策和部署。今年，习近平总书记从精准扶贫的角度，对医疗保障工作又提出了一系列新指示，指出：“基本医保、大病保险、医疗救助是防止老百姓因病返贫的重要保障。这个兜底作用很关键。要加快完善低保、医保、医疗救助等相关扶持和保障措施，用制度体系保障贫困群众真脱贫、稳脱贫。”党中央的部署和习近平总书记的指示，是我们做好医疗保障工作的根本遵循,为我们高质量推进新时代医保事业，指明了方向。医保基金关乎每个人、每个家庭贴身利益，关乎每个人的身体健康，老百姓口头一句话：不怕没钱就怕有病，可见人们对疾病的忌惮，老百姓渴望不得病和少得病，得了病能看得起病，渴望医保基金给予更多的报销。而每年基金收入是限的，这就需要我们把有限的基金用在最需要救治的人身上、用在重大疾病、特病患者身上，用在困难群众身上。从历次检查和上级反馈信息发现，医保基金在使用中存在不少问题，诸多漏洞，存在套取骗保，违规操作，肆意提价，药品回流，虚假信息等。这就对医疗机构和广大医务人员提出了更高的要求，让医务人员了解、学习和贯彻医保相关政策，对推进医保工作健康发展有非常重要的意义。只有广大医务工作者严格规范诊疗行为，严格规范医保基金使用，筑牢医保基金安全防线。我们作为医保基金的管理者要始终坚持不忘初心、牢记使命，切实当好医保基金的“守护者”。提高政治站位，增强责任意识和大局观念，切实履好职，尽好责，坚守好人民群众的“救命钱”。

二、多措并举，织牢医保基金“安全网”

医保基金是百姓的救命钱，要合理合规使用，充分发挥基金的最大效益，让有限的资金发挥更大作用，避免基金的浪费。

（一）加强监督检查，着力维护医保基金使用安全。

一是加强日常监管。日常检查与重点抽查相结合，现场检查与病理审核相结合，利用智能审核和实时监控系统，发现异常情况有针对性深入定点医疗机构进行检查。每月抽取住院病历，抽调县医院、中医院医生进行严格审核。二是根据市局统一开展的“打击欺诈骗保维护基金安全”专项行动，分段开展“定点零售药店专项检查”、“基层和社会办医疗机构专项检查”、“县市交叉互查”等多次集中专项检查。为确保检查不走过场，切实维护基金安全，我局在人员严重不足情况下，从医保中心抽调骨干，并从公立医院抽调业务能力强工作认真负责的专业医生配合检查，扩大了监督检查的覆盖面。2019年对全县63家药店全面检查两遍，共追回基金27.79万元；对4家县级医院、16家基层乡镇卫生院、8家民营医院实现了检查全覆盖，通过检查，共追回基金61万元，10月份对7家医疗机构进行案例审核，扣款4.4万元；5月份针对市局反馈我县贫困人口提高待遇报销费用过多问题，我们抽查了3个村卫生室，做出暂缓拨付基金23.03万元处理；9月份开始对数据报销异常的村卫生室进行检查，对12个村卫生室进行了处理，追回基金48.11万元。利用网络智能审核系统，累计扣款50万元。三是强化协议管理，规范医药医疗机构的服务行为。严格审核各医疗机构诊疗项目、诊疗标准及收费标准，从源头加强管理，对医药机构实行分值评估，年终协议到期低于一定分值，直接解除协议。四是聘请第三方会计事务所、医疗类专家、财会专家、计算机数据专家对定点医药机构医疗行业和医疗单位开展审计检查，加大基金监管力度。

（二）加强综合治理，着力提高医疗保障管理水平。

一是对县乡医疗机构开展了医疗费用总额控制。2019年初为进一步降低医疗机构的医疗费用，制定了《行唐县2019年度住院费用预算实施方案》，经过详细测算，我局对全县县乡医疗机构实行了全年医保支付总额预算控制，并将总额平均到月，按月支付，对超出月平均额度的基金不予支付，全年28家医疗机构超出总额预算金额5100万元。二是我县贫困人口数量大，为规范村卫生室的门诊报销行为，2019年3月份筹措资金28万余元对村卫生室安装读卡器，改变了身份证+姓名报销模式。三是加强村卫生室的信息化管理。为加强对村卫生室药品使用和诊疗服务行为有效管理和监控，经局党组研究决定，及时与河北东软软件有限公司协商，投资10万元于2019年9月份新上了村卫生室综合管理系统，10月份正式投入使用。从10月份数据看，全县乡镇卫生院、村卫生室报销人次比8、9月份平均下降49%，报销金额下降26%，有效控制了医疗费用的不合理增长，大大降低了医保资金的支出。四是督促6家民营医院，共投资50余万元全部安装HIS系统，与医保系统实现对接。

二、加强协调配合，凝聚共识，强化责任担当

习近平总书记指出“勿使医保成为新的唐僧肉，任由骗取，要加强监管。对医疗保险领域骗保问题要持续关注和查处。建立监管长效机制，常抓不懈”。

一是建立工作联席会议制度。医保基金监管是一个系统工程，单靠我们自身的力量远远不够，需要各部门联动，共同发力，进一步加强监管的力度，广度和深度，以医保工作联席会议制度为纽带，深化医保、卫健、市场监管、公安、财政等多部门联动协同监管合作机制，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，建立健全信息共享、互通互联的长效机制。对医保违法、违规行为做到保障到位不含糊，案件查办不手软，严密防范不放松，切实提升监管工作的实效性和震慑性。

二是加强业务培训，提高基金管理业务素质。今年1月份邀请于丽萍老师就执业医师如何准确把握医保政策，如何规范执业行为，对全县定点医疗医药机构相关人员进行了培训，提高了医疗医药机构人员对医保基金防控意识。

三是外出学习考察，提高基金管理水平。如何合理管理和使用医保基金？如何扭转医保基金“入不敷出”局面？3月18日，由县政府副县长甄泽亮带队，县医疗保障局、县卫生健康局、县医院、县中医院、部分基层卫生院负责人和相关人员15人，赴新乐市医保局、新乐市中医医院进行学习考察。并向县委、县政府写出考察报告，建议卫健部门要加强对医疗机构医疗行为的管理，严格按照临床路径进行诊疗，该门诊治疗的走门诊，该住院的才能收治住院。严格控制医疗机构的药品、检查、服务占比，不能以“大处方”、“大检查”为由进行不合理治疗不合理检查不合理用药，造成医保基金不必要的流失。同时落实分级诊疗制度，合理诊疗分级诊疗，减少不必要的过度转诊。医疗机构是基金的直接使用者，医务人员要正确理解和认识基金的作用、掌握基金使用，医疗机构要克服依靠医保基金生存的思想，要大力发展门诊，门诊收入增长的会大大降低住院发生率，这样既增加了医院本身的业务收入又减少了医保基金的住院支出，减少医疗机构对医保基金的依赖。同时发展自己的特色医疗，强化服务意识，提高服务能力，用服务和技术留人，坚持县内能治疗的病，让病人留在县内，降低病人的外转率，各医疗机构要增加内生动力，克服依靠医保基金过日子的思想。医保部门要积极争取上级部门的支持，对县外医疗机构加强管理，控制医药费用不合理增长。同时要加大现场检查频次和力度，综合利用各种手段多方位开展打击骗保行为，减少医保基金的不合理支出。

四、存在的问题

一是基金监管人员严重不足。医疗保障工作一头连着民生，一头连着市场，既要服务民生，又要依法依规监督医药机构规范运营，确保医保基金安全和参保人员满意。医保局监管队伍共计7人，医学专业2人，缺乏财务和法律专业的人员，尤其是缺乏计算机数据分析人员，给监管造成很大的不便。

二是基金存在缺口。在医保基金管理上，我们对县内医疗机构实行了总额控费按月结算方式拨付（县外医疗机构无法控制）；由于医疗条件的改善和报销比例的提高，贫困人口住院增多；门诊慢性病待遇提高及享受人数增加等原因，造成基金支出增大，出现透支。

五、下一步计划

一是对16所基层乡镇卫生院、8所民营医院进行全面检查，持续不断地开展打击欺诈骗保检查。

二是针对县医院病号多、床位多、诊疗项目多、基金开支大、检查难度大问题，申请政府聘请第三方机构（会计师事务所），对县医院医保基金使用情况进行审计。

三是借鉴养老保险网上认证系统，对住院患者进行适时核查。

六、建议

树立全市一盘棋思想，实行医保基金市级统筹，全市成立稽查人员库，由市局统一组织调度，分组对各县市进行监督检查。