医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，对医保基金使用监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的住院及门诊特殊疾病结算费用，因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。

一、健全组织、动员学习

灵寿县医疗保障局自挂牌成立以来就把基金监管作为首要政治任务，局党组成员首先认真学习打击欺诈骗保系列文件，提高了认识，统一了思想，成立了由局长任组长、主管副局长和医保中心主任任副组长、各相关科室负责人为成员的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，并下设办公室，办公室主任由医保中心主任兼任，层层健全机构，全局形成了纵横管理、条块结合、职权明晰的工作网络，为扎实开展打击欺诈骗保工作提供了有力保障。

根据市文件制定了《灵寿县打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《灵寿县打击定点药店欺诈骗保专项治理工作方案》两个方案，经请示县政府后，于4月26日召开了由政府牵头，医保、公安、药监、卫健等部门及所有定点医药机构负责人参加的“打击欺诈骗保专项治理工作动员会”，主管副县长做了动员讲话，对打击欺诈骗保工作做了安排部署。

根据市医保局文件安排，5月22日又组织全体定点医药机构负责人参加了重新签订协议的培训会，传达学习了两个定点的协议管理办法和服务协议。

根据市医保局《关于贯彻落实河北省打击欺诈骗保专项治理工作电视电话会议精神的通知》要求，端午节上午又联合县卫健局召开了由医保中心相关科室和各定点医疗机构单位负责人参加的培训会，传达了“沈阳骗保案例”及李利佳副局长的通报，明确了自查及交叉检查的目的、方法和意义，通过学习，大家提高了思想认识，增强了医保服务意识和遵纪守法意识。

二、存在的问题

（一）宣传力度不够、部分医务人员法律意识淡漠

1、部分定点医院及其医务人员执行医保管理规定的意识淡漠，片面追求经济效益最大化，对参保人员住院指征掌握不严格，查体住院，挂床住院，小病大养、超限用药，超规定带药，违规辅助检查以及分解住院，冒名住院现象时有发生；民营医院“请人看病”成为普遍现象；有些医师甚至与不法分子串通，倒卖药品甚至伪造病历套取医保基金现象和案例屡见不鲜。上述行为人为的增加了管理的难度，直接侵害了医保基金的运行安全。

2、一些医保定点零售药店为了追求自身经济利益，允许甚至动员参保人员使用医保卡消费保健品或生活日用品、化妆品，变相或直接套取个人账户资金等违规现象在一定范围内难以得到遏制。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利。

3、恶意利用政策设计的缺陷。根据现行规定，在使用职工门诊统筹基金时，首先冲抵使用个人账户资金，不足部分才可按规定比例予以报销。基于这种政策规定，很大程度上使参保人员产生了误读误解，部分定点单位从自身利益角度的恶意歪曲宣传和鼓动，诱导参保人先持社保卡购买生活用品或其他非药品，将个人账户清零，然后再到定点机构购买药品，造成了医保基金和个人账户资金的双支出。

（二）医保监管队伍人员和专业双不足

1、随着医保服务的广覆盖、多元化发展，医保工作各项业务越来越多，需要新设置的岗位、需要的人员也越来越多，受编制影响，县级部门抽不出更多的人员进行全方位监管。

2、医学是专业性极强的科学，在治疗上医患信息处于不对称的地位，对于医疗机构的救治行为有时很难做出正确或者错误的界定。其次是基金监管不光涉及到医学知识，同时还需要信息、财务、药学、管理等方面的知识，医保部门难以配齐相关专业人员。

3、县级经办机构对县域外尤其是三级医院根本难以监管。

三、今后发展方向

（一）广泛宣传，加强社会监督

通过通报典型案例，设立医保宣传专栏，印发倡议书等多种形式，加大宣传力度，提高定点医药机构从业人员和参保人员遵纪守法、维护基金安全的意识，不仅要说明白什么是错的，更重要的是告诉大家怎么做是对的。让大家正确认识基本医疗保险的价值、功能以及底线，让他们的期望值回归正常水平，切合社会经济发展的实际情况。采取聘请社会监督员，提高举报奖励标准等方式，增强监管力量，鼓励全民参与医保基金监管，实现社会监督。

（二）打造专业化监管队伍

在完善医保监管体系建设的基础上，加强医保监管队伍的专业化建设，提升业务水平，创新监管方法，转变以事后监管为主的监管模式，逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。

（三）加强信息化手段

充分利用现代信息技术手段，以建立“事前预防、事中控制、事后审核”为核心内容的信息系统，促进医疗服务全过程监控。整合利用医疗卫生和医疗保险现有信息资源，充分利用现代信息技术，进一步掌握医疗机构的全部数据，不仅仅限于诊疗行为，药品信息，价格信息等。在过程监管中更重要的药品耗材进销存、床位实时占用等可能涉及到欺诈骗保的信息均应该能够实时调阅。

（四）严控定点医疗机构增长速度

一是提高准入门槛，对定点医疗机构的审批采取总量控制、合理布局原则，科学设置审批条件，提高准入门槛，择优选择能提供优质医疗服务、合理控制成本的医疗机构。二是进行分级管理，根据定点医疗机构的执业许可(或经营许可)范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉，将定点医疗机构分级管理，每年评定一次等级，对本年度内无违反医保政策规定和协议内容现象的，可享受一定的政策倾斜，对违反医疗保险政策规定、医疗保险管理松懈、医疗和经营服务行为不规范、年度考核总分较低定点医疗机构予以降级处理或取消定点资格，实行末位淘汰制，确保医疗服务优质、便捷。

（五）完善约谈机制

凡是出现以下情况，医保机构就应及时约谈医疗定点机构，责令其立即纠正其不断行为。一是在医疗费用审核中发现有不合理检查、治疗、用药、收费，分解住院、挂床住院、不符合出、入院指征等情况的;二是通过定期对各定点医疗机构住院总费用、次均住院费用、次均支付费用、次均住院天数、重复住院率、床位使用率等指标数据进行分析，各项指标数据有异常的;三是在日常巡查、专项检查、监督检查等过程中，连续出现同类问题的;四是新闻媒体报道或参保人员投诉举报反映较为集中，社会反响较大的;五是定点医疗机构存在违法违规事实，除对其进行按照相关法律法规处理外，有必要通过约谈帮助其认清问题、查明原因、警示教育，防止同类问题再次发生的;六是约谈小组认为有必要进行约谈的其他情形。