中国人寿石家庄分公司与石家庄市医保局、市医保中心在医保领域合作多年。公司始终坚持诚信合规、专业高效、安全稳健的工作理念，以严密的管理体系、先进的信息技术机制，确保了医保合作项目持续健康发展。2019年，我公司在市医保局和市医保中心的正确指导和大力支持下将打击欺诈骗保作为保证基金安全的长期重要工作来抓，坚持“事前严查、事中严督、事后严审”的“三严”原则，周密细致、卓有成效地实施管理，我公司为助力医保打击欺诈骗保，做好医保基金监管工作做出了一定努力和贡献。

一、2019年取得成效及主要做法

（一）稽核处理情况

1.意外伤害案件拒付情况。2019年，累计拒付6126件，主要拒付类型包括第三方责任、工伤、打架斗殴、高风险运动、与事实不符等。

2.现场检查、病历审核及费用报销情况。2019年在市医保局和市医保中心支持和不断推进下，我公司顺利完成各项目现场检查、病历审核及费用报销等各项工作，实现各项目现场检查全覆盖，其中意外伤害案件为100%核查，大病及其他项目为部分抽检, 使得部分潜在风险案件在前期得到有效控制。

3.基金追缴情况。通过二次核查等措施对已认定案件进行“回头看”再查，追回已支付金额案件4件，走法律程序起诉胜诉案件1件，涉及医保已支付金额21.45万元。

（二）主要做法

医保管理项目中，骗保行为最常见、最隐秘、涉及金额最大的项目，是意外伤害保险理赔案件。主要原因是：相关单位与患者缺失法律意识、风险意识和红线意识，不知道骗保的性质和承担的后果，存在谎报行为。因此，公司积极采取针对性举措。

1.抓源头、强宣传。借助主管部门平台，加大打击欺诈骗保行为的宣传力度和管控力度。2019年上半年，我公司在市医保局和市医保中心指挥和带领下印发各类专项宣传页千余份，张贴于协议医疗机构住院处、医保处、就诊大厅等醒目的位置。同时，要求调查人员调查前先行出示阅读，患者签字按手印，在调查前期起到一定威慑作用。

2.借平台、强查证。经多次沟通，经市医保局和市医保中心批准以市医保中心名义联合向石家庄市120急救中心、110指挥中心，122交通事故报警台联合发函建立三方合作关系，对相关事故记录信息实行共享。2019年及2020年一季度共计查询可疑案件620件，反馈问题案件75件。合作方为公司获取权威证据、防范欺诈骗保行为提供了有力支持。对于与市人社局合作的工伤调查项目，将其与意外伤害调查项目进行捆绑调查和信息共享，使参保人员“医保”“工伤”双向申请报销得到有效控制，有效防范重复赔付风险。

3.建制度、强落实。为确保案件调查的效率和质量，在公司系统内部启动了异地案件调查机制，建立了网络联查、协查制度，重点对域外就诊频率较高的北京、天津、海南（暑期旅游及度假）等地发生的意外伤害案件进行外调和发调，缩短了认定时间，加快了患者报销进度。

4.抓队伍、重投入。以强化责任意识、大局意识、专业意识为先导，狠抓队伍建设，不断提升综合素质和能力。坚持学习培训和风险警示教育，定期组织员工对有关制度文件进行学习。特别是对打击欺诈骗保工作精神进行了重点学习，提炼文件精神上墙宣导。公司还增强了岗位人员力量，意外伤害认定增设了调查复核和医审岗人员，增强了调查岗人力。此外，公司加大设备投入，新增执法记录仪、调查车辆及其他办公设备若干，有效保证了调查时效和调查质量。

（三）常见拒付类型典型案例

案例一：第三方责任拒付。患者李某，12月17日网报称在长兴街骑电动车买药时自行摔倒致左胫骨粉碎性骨折、桡骨和腓骨骨折，后由熟人拨打120送省三西院住院治疗。调查人员在登记询问受伤经过时发现患者表情不自然，事故经过描述很熟悉但询问具体细节前后矛盾，目测受伤部位腿上其他位置有明显擦伤，怀疑为摔倒后又甩出去造成。且患者无法提供其自述拨打120的“熟人”姓名和电话，就此我公司调查人员第一时间调取120记录，显示确实为“骑车摔伤”随后又至110报警处核实报警记录情况，发现此案有报警记录，患者李某因与他人骑车发生碰撞并已出具交通事故责任认定书为对方全责。按照规定我公司以第三方责任类型拒付。

案例二：工伤拒付。患者牛某，3月2日网报称在井陉一个工地上开卡车时从车上摔下致腰椎骨折、股骨颈骨折，后由他人送当地县医院检查后由120送省三院，患者陈述车是自己的受伤与工地没关系。经验分析工地干活一般为雇佣制，受雇佣人带车情况很少，且患者说不清受伤后谁将其送至的县医院，其中细节部分更是说不清楚。随后调查人员至工地现场进行调查获悉，患者牛某给张某开车，每月工资5000元，张某承包了工地的部分工程雇佣牛某为其开车。按照规定我公司以工伤类型拒付。

二、存在问题及应对举措

结合2019年几个典型案例存在共性分析得出结论，一是交通事故和工伤致伤最多；二是病历和受伤经过均主诉为自行摔伤，且可疑存在陈述编造和串通行为；三是均可疑肇事方或雇佣方与患者方存在纠纷；四是病情诊断结果均为局部骨折，单从材料看难于判断是否为交通事故致伤。五是病历均可疑为二次更改。相应措施如下：

（一）调查前强调务必如实陈述受伤经过，如有隐瞒欺骗等骗保行为将承担一切法律后果，同步启用执法记录仪起到威慑作用引起重视。

（二）不再单一以备案登记表、病历等医疗机构提供的材料为判断标准，结合诊断结果与主诉受伤经过逻辑性做出综合判断，同步增加医审岗人员审核。

（三）对怀疑有问题查无实据的案件以110、120和122查询记录作为最后防线。

（四）对工伤、第三方责任等容易引起纠纷的案件高度重视，加强调查力度，确保没有纠纷、没有二次支付情形。

5.加强调查人员培训力度，提高职业敏感度。

三、下一步工作思路

2020年，公司将按照市委市政府的指示精神，以高质量发展为统领，进一步密切与市医保局、市医保中心合作，发挥专业优势，严防严管严控，推进医保项目安全稳健运营，确保政府、社会和百姓满意。着力抓好以下三个方面的工作：

（一）全力打造医保基金监管金盾牌。积极配合政府参与医保基金监管和医疗费用审核等工作，坚持医保基金管理“四重防线”，坚持参与总、省、市医保局飞行检查，通过学习培训、经验总结和案例分享等方式，提高监管能力，强化监管力度，打造基金监管的金盾牌。

（二）全力打造信息系统现代化建设高速公路。医疗服务、医疗监控和医疗监管信息化是未来发展趋势。为加强信息技术建设，目前我公司已与万达信息公司签约合作，该公司实力雄厚，队伍精良，全国多个省、市均与其有合作项目。依托先进信息技术，我公司将有力助推石家庄市医保信息建设快速发展。

（三）全力打造参保人员服务新模式新体验。建立“三个服务+三个指引”的服务体系。 “三个服务”即：就医服务、报销服务和问诊服务。“三个指引”即：健康指引、专家指引和政策指引。在原有实体网点服务基础上，逐步完善手机公众号平台、网站信息展示等服务模式，扩展服务项目和服务领域，例如患者二维码认定流程跟踪，国寿大健康平台政策解读、健康指引，私人医生等功能。

中国人寿石家庄分公司本着对政府负责、使群众满意的方针，助力医保打击欺诈骗保做好医保基金监管工作，以“公正、高效、便民、惠民”为宗旨，替政府当好家，替百姓管好 “救命钱”，积极推进石家庄市医保事业健康发展，为经济发展和民生幸福保驾护航。