近年来，随着推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，医疗保障制度体系不断健全，基本医保筹资和保障水平稳步提高，但同时随着人民群众对健康需求不断增多，医疗领域欺诈骗保行为时有发生且手段更加复杂、隐蔽，严重侵害了医保基金安全，妨害了医保制度可持续发展，损害了社会诚信。医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，关系着千家万户的幸福生活，承载着人民群众对健康需求的期盼。维护医保基金安全平稳运行，关乎努力为人民群众提供全方位全周期的健康保障，是我们医保人当前的责任与使命。一直以来，我县高度重视医保基金安全，不断加强宣传力度，重点加强对典型案例以及医保法规政策、医保保险经办服务的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

一、强化党建引领，筑牢基金监管防线

我县以党建引领基金监管，大力开展“党建+基金监管”工作，充分发挥医保行业党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，打造双强党支部，不断凝聚基金监管合力，筑牢基金安全防线。坚持以“党建+基金监管”促业务推进、促队伍提升、促作风转变，稳步实现医保基金规范使用、欺诈骗保有效遏制的良好态势。一是局党组为“党建+基金监管”筑牢人力基础。党员干部带头学习基金监管知识，党员需通过行政执法人员执法资格认证考试获取行政执法证才能从事医保服务和基金使用的监督管理工作。同时，党员检查定点医疗机构、药店等，明确岗位职责，佩戴党员徽章，确保党员行为活动自觉接受广大群众的监督。二是强化责任意识。全体党员干部强化责任意识，签订“维护医保基金安全公开承诺”，清醒认识自己是医保基金的守护者，时刻警醒自己做到干净用权、忠诚担当。开展廉政责任教育，引导党员干部时刻守牢红线底线，从严监督医保基金使用的任何一个环节。三是强化医保政策宣传。充分发挥党员先锋模范作用，全局党员干部人人争当打击欺诈骗保行动宣传员，组建党员志愿者服务队，积极开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，开展维护医保基金安全我要承诺活动，并借助新媒体媒体宣传医保政策法规、畅通举报投诉渠道，明确举报奖励办法、曝光骗保典型案件，全力营造社会各方面严格遵守医保法规政策的良好氛围。四是监督检查管理到位。发挥支部党员的先进性，由党员领导干部带队，对全县31家定点医疗机构和52家定点药店定期和不定期地开展现场检查工作，实现县域内检查全覆盖。严厉打击欺诈骗保违法行为，对违反医保政策行为重拳出击，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，进一步织密基金监管网，共筑医保防护线，推动医保基金监管高质量发展。

二、以宣传引领社会认同，营造基金监管良好氛围

为持续加强医疗保障基金监管，强化医保经办机构、定点医药机构和参保人员法治意识、诚信意识，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管氛围，营造遵规守法、诚信医保的良好监管环境，筑牢医保基金安全防线，管住用好人民群众“看病钱”。我局自2019年以来连续开展基金监管集中宣传活动。一是采取县、乡、村三级联动同步宣传方式，在县内医保经办机构、各级定点医疗机构、定点零售药店、村级卫生室、社区诊所开展持续广泛宣传。二是通过现场悬挂条幅、电子屏幕播放视频、张贴宣传海报、摆放宣传展牌，发放宣传页、宣传策、宣传品等累计发放宣传资料50000余份，利用微信公众号、抖音、手机短信等网络新媒体，广泛宣传医保政策，引导广大人民群众、定点医药机构正确合理使用医保基金，筑牢基金安全防护网，守好人民“看病钱”。三是重点围绕人民群众看病报销、就医购药、经办服务等事项，便民惠民政策措施开展现场解答，让最新医保政策家喻户晓、深入人心，现场气氛十分热烈，打造了浓厚的宣传氛围，为基金监管工作打下了良好的群众基础。

三、强化联动监管，构建基金监管体系

一是高度重视基金监管队伍建设。自医保局成立以来，在人员严重不足的情况下，整合全局精干力量充实基金监管队伍，把精通信息化、医学、药学、法律专业人员充实到基金监管股。2023年我县自收自支人员公开分流，经与县领导协调沟通，两名医学专业人才成功分流到我单位，并充实到基金监管队伍。二是充分使用有限资金，聘请第三方专业力量，有效地解决执法队伍力量不足问题。我们在定期检查的基础上，聘请第三方机构，对医保基金使用排名靠前8家医疗机构和所有药店进行检查，注重内外监管的有机结合，既加强内部监管，又积极接受外部检查，以便发现并纠正潜在问题，使我们的监管工作更为透明和公正。三是健全监管网络。通过向社会公开招募的形式，聘请了由部分人大代表、政协委员、县直单位工作人员、社会热心人士组成的20人义务监督员队伍。并组织开展社会监督员政策培训，同时畅通举报投诉渠道，充分发挥公众监管作用，用好举报奖励措施，充分调动社会参与基金监管的积极性。四是政府高度重视，全县医保基金监管形成联席联动合力。对于基金监管工作，积极向县委、县政府主要领导汇报，挣得县里理解支持，出台《元氏县医疗保障基金监管工作联席会议制度的通知》、《2023医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》等文件，明确了各成员单位职责分工，建立了信息共享机制，强化了部门协作联动，形成了联席联动合力，有效防范和化解了基金风险。

四、创新监管方式，开展常态化监管

2023年按照年初制定的监管计划，根据考核结果分级分类监管，以协议管理为抓手，突出对诱导住院、虚假住院、串换药品等违规行为的检查，加大对违反协议管理的医药机构查处力度。

通过全面排查、飞行检查、专项检查、聘请第三方检查，利用智能审核系统、床位监管系统、基金监管数据分析子系统中疑点数据筛查，举报投诉，专家病历审核重点对医疗机构合理用药方面进行监管等方式方法，开展规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动、重点药品医疗保障基金使用监督专项行动、十届省委第二轮巡视发现违规套取医保资金问题专项整治、2023年多部门联合医保领域打击欺诈骗保专项整治等5项专项整治行动，加强与公安、财政、卫生健康、检察院等部门的协调联动，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制，推动基金监管专项整治工作落地落实。我县31家定点医疗机构和52家定点零售药店进行了全覆盖检查。通过多手段、全方位的严密监管，有效震慑了医药机构的违法违规行为，使医药机构不想、不敢违规套取医保基金，筑牢医保基金监管防线。

我局将继续践行“中国医保一生守护”的服务宗旨，在市局的正确领导下，以深化医疗保障制度改革为主线，以更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为目标，坚持改革创新、提质增效，坚持精细管理、优质服务，进一步提升广大群众获得感、幸福感和安全感，探索和实践新的基金监管模式，确保医保基金安全平稳运行，使我县医疗保障工作再上一个新的台阶，为社会经济发展贡献更多“医保”力量。