石家庄市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店监督管理暂行办法
石家庄市人民政府办公厅文件
石政办发 〔2014〕8号
-------------------------------
石家庄市人民政府办公厅
关于转发 《石家庄市城镇基本医疗保险定点
医疗机构和定点零售药店监督管理暂行办法》的
通 知
各县 (市)、区人民政府,市政府有关部门:
市人力资源和社会保障局、监察局、财政局、审计局、卫生计生委、食品药品监督管理局、物价局联合制定的 《石家庄市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店监督管理暂行办法》已经市政府同意,现转发给你们,请认真贯彻实。
石家庄市人民政府办公厅
2014年3月19日
附件
石家庄市城镇基本医疗保险定点医疗机构和
定点零售药店监督管理暂行办法
第一条 为进一步规范基本医疗保险就医购药行为,加强基本医疗保险服务管理,根据 《中华人民共和国社会保险法》等有关规定,结合本市实际制定本办法。
第二条 本办法适用于对本市范围内参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)就医购药、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店及其执业药师调剂和医保经办机构管理服务行为的监督管理。
第三条 基本医疗保险监督管理坚持行政监管、社会监督与自我约束管理相结合,坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则,引导各方自我管理、自我规范。
第四条 市人力资源和社会保障部门 (以下简称人社部门)负责本市基本医疗保险督查管理工作。医保经办机构具体负责医保登记、医保稽核、医保待遇支付等医保服务管理工作和对医保定点单位及其人员的日常检查和考核。劳动保障监察机构负责对医疗保险登记、申报和缴费以及骗取医保基金的案件进行查处。县 (市)、矿区人社部门负责本辖区内基本医疗保险管理工作。
卫生行政部门负责全市定点医疗机构医疗服务的监督管理,建立健全医疗机构服务质量监督管理体系;核定其开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施以及医务人员的执业范围;规范医疗服务行为,为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
药品监督管理部门负责全市定点医疗机构、定点零售药店的药品、医疗器械质量的监督管理;依法对药品的使用流通环节进行监督管理。
物价部门负责全市医疗保险相关医药价格的监督管理,按照法定权限核定医疗机构开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施的定价及收费标准;核定药品的定价及加成率。
财政部门负责全市医疗保险基金征收、支出管理的监督。
审计部门负责全市医疗保险基金征收、支出的审计,对定点医疗机构、零售药店的申报费用进行审核。
监察部门负责全市医疗保险基金运行的监察,对监察中发现的违法违规问题及相关人员按有关规定进行处理。
第五条 医保经办机构应遵循区域布局合理、服务质量择优的原则,按照有关规定,确定定点医疗机构和定点零售药店 (以下简称两定点单位)数量。两定点单位消防设施和措施,应符合国家有关规定。
第六条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务,执行国家、省医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定,并实行计算机实时联网管理。
第七条 定点医疗机构应当执行省有关医疗机构分级管理制度,对超出卫生行政部门审批准入的,医保基金不予支付。
第八条 医保经办机构与两定点单位应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议,建立医疗费用结算关系,明确双方权利义务。医保服务协议应当明确下列内容:
(一)双方法人基本情况;
(二)双方服务范围;
(三)医保基金结算方式和结算标准;
(四)双方不能履行服务协议应当承担的责任;
(五)协议中止、解除、终止的条件;
(六)协议有效期限;
(七)对两定点的考核办法;
(八)应当约定的其他内容。
第九条 定点医疗机构应当履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间,定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为:
(一)处方超出 《处方管理办法》有关规定;
(二)医保药品库、收费库对照管理混乱;
(三)以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传;
(四)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品;
(五)伪造门诊病历,弄虚作假,骗取医疗保险基金;
(六)在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合;
(七)违反临床诊疗技术常规,人为将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为;
(八)虽然办理了住院手续,但病人不住院接受治疗的挂床住院行为;
(九)未严格掌握住院指征,将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人收治住院,降低入院标准的行为;
(十)挂参保人员姓名、虚假伪造住院医学文书的虚假住院行为,以及将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付;
(十一)患者或医院串通,冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为;
(十二)采取虚假宣传,擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为;
(十三)药品价格高于国家定价、违反物价规定,分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换收费的行为;
(十四)使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,将医疗场所租赁、承包或变相租赁承包给其他单位和个人从事非诊疗活动;
(十五)转借、出让、出租医保费用信息化结算终端 (刷卡机)给非定点单位或个人使用,以及私自将医保专用线路接驳未允许的计算机等相关设备;
(十六)将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施;
(十七)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品;
(十八)伪造、编造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据;
(十九)推诿病人、过度检查、过度治疗,重复收费、分解收费、自立项目乱收费;
(二十)收治外地患者的,因违反有关规定导致外地医保经办机构调查,造成恶劣影响;
(二十一)其他违反有关规定造成医保基金损失的行为。
第十条 定点零售药店应当履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间,定点零售药店及其工作人员不得有下列行为:
(一)经营、摆放、存储食品、日用百货、化妆品、日用杂品、健身器材、小家电、工艺美术等商品;
(二)伪造、编造外购处方,以及未按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品;
(三)将非药品或其他物品串换为医保支付的药品出售;
(四)采用空划卡、划卡后现金退付等手段,套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件;
(五)伪造、编造票据及药品费用明细等医保有关材料,骗取医保基金,以及不按规定保存处方与票据;
(六)违反 《中华人民共和国药品管理法》及相关法律规定,出售假冒、伪劣、过期、失效药品;
(七)采用现金或礼券返还、赠品等促销手段,诱导参保患者过度消费;
(八)将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店;
(九)以石家庄市医保定点单位名义进行商业广告宣传;
(十)不按规定明码标价,不执行价格主管部门规定的药品价格政策行为;
(十一)转借、出让医保费用信息化结算终端 (刷卡机)给非定点单位或个人使用;
(十二)参保人员与非参保人员购药不执行统一价格;
(十三)其他违反有关规定造成医保基金损失的行为。
第十一条 两定点单位3年内无特殊理由不得私自转让,以杜绝倒卖药店、高价转让、牟取暴利的行为。因故不能维持经营的,需到同级医疗保险经办机构申请停机或取消定点。定点有效期到期的,由医保经办机构重新选择确定定点。
第十二条 两定点单位执业医师、药师应当执行医保政策规定,规范诊疗和医保药品购销行为,不得有下列行为:
(一)编造医疗文书或医学证明;
(二)不核实患者医保身份;
(三)不经参保患者或其家属同意,使用非医保支付的药品和检查、治疗项目;
(四)将医保药品目录外的药品或其他物品等串换为医保药品目录内的药品;
(五)将非医保支付的病种和诊疗项目串换为医保支付的项目;
(六)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券;
(七)开具虚假处方,虚报基本医疗保险有关材料;
(八)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;
(九)故意分解处方、超量开药、重复开药;
(十)未经参保患者同意,将医保病人转成非医保病人、将医保项目转成自费项目,增加参保人员负担;
(十一)其他造成医保基金损失的行为。
第十三条 参保人员就医购药不得有下列行为:
(一)冒用他人医保证、卡看病购药;
(二)将本人的医保证、卡借给他人使用;
(三)隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证;
(四)与两定点单位执业医师、药师串通共同造假骗取医保待遇;
(五)违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保证、卡;
(六)转卖通过医保基金报销的药品、医用材料等,谋取不正当利益,造成医保基金损失;
(七)其他造成医保基金损失的行为。
第十四条 定点零售药店有第十条第一款规定行为的,一经查实,解除协议。两定点单位有本办法第九及十条规定其他行之一的,由医保经办机构按协议管理,并责令其整改,情节严重的解除协议。逾期未整改或整改不合格的,或有其他特别严情的,由医保经办机构解除协议,并建议其执业资格管理部门依法吊销其执业资格。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第十五条 两定点单位执业医师、药师有本办法第十二条规定行为之一的,由医保经办机构责令限期整改。情节严重的,医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务,不再列入医保服务医师、药师名录。
第十六条 经查证属实,参保人员有本办法第十三条规定行为之一的,按 《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
第十七条 对未依法办理医疗保险登记、申报和未按时足额缴纳医保费,以及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险费的,由劳动监察机构依法查处。
第十八条 医保经办机构应当公开经办程序,履行医保服务协议,审核支付医疗费用。
第十九条 医保经办机构应加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统,重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为,对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行日常监管。
第二十条 建立基本医疗保险义务监督员制度。
第二十一条 市,县 (市)、矿区人社部门负责协调卫生、药品监管、财政、物价部门建立医保联席会议制度,各部门按照各自职责对两定点单位履行协议、执业医师、药师履行职责、参保人员的就医购药等情况进行联合执法检查,定期对医保基金运行情况进行分析、检查、核对、审定。
第二十二条 市,县 (市)、矿区人社、卫生、药品监管、财政、物价等有关部门应设立举报信箱,公开举报电话,畅通社会监督途径。对违反医保政策法规的重大案件提供主要线索和证据的,将给予现金奖励,具体办法另行规定,并为举报人保密。
第二十三条 人社、卫生、药品监管、财政、物价行政管理部门及其工作人员,不依法履行监管职责,滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由有关机关给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十四条 本办法自发布之日起实施,有效期2年。期间,国家和省有新规定的,按上级规定执行。